首次病程记录范例 黄大明

首次病程记录范例

病程记录（范文）

2012–10–7 21：48

一般项目：患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，郁南县人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今天15：35时步行入院。

病例特点： 1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2012年9月20日； 2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强； 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史； 4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常； 5、辅助检查资料： 1）血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2）尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)； 3）B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。 初步诊断：急性化脓性阑尾炎。 诊断依据：

1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；

2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；

3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。 鉴别诊断：

宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。 诊疗计划：

1、 立即完善术前检查及术前准备； 2、 急诊(阑尾切除)手术，

3、 术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗

医师职称：外科主治医师 签名：张三

首次病程记录（格式和内涵要求）

一、(第一行) 居中书写病程记录。病程记录

二、(第二行) 顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。2012-010-07 21：48

三、(第三行) 一般项目：顶格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。

四、(另起一行) 病例特点：顶格书写。病例特点具体内容与格式为：

1、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 2、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 3、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。 4、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。 5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。 五、(另起一行) 初步诊断：主要写主要诊断。

六、(另起一行) 诊断依据：重要诊断的诊断依据。写出主要依据，包括：病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史。 七、(另起一行) 鉴别诊断。与初步诊断中主要诊断相似的疾病的鉴别诊断依据。

八、(另起一行) 诊疗计划。 应包括：1、进一步检查；2、治疗原则； 九、(另起一行的右下方)。医师职称： 签名：