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2、国际事业部厄瓜多尔分公司HSE部对50243钻井队在安装顶驱作业过程的监督不到位,未及时发现作业现场风险识别不全、吊装作业无专人指挥、安全帽未系带等问题,HSE监督作用未发挥。
3、使用顶驱钻进是近年来的新技术,在新技术推广使用前对人员的培训不全面,未进行相应的风险识别培训,致使作业人员对该项作业的风险认识不够,也未采取相应的防范措施。
4、厄瓜多尔分公司在施工中雇佣了大量的当地员工,双方人员不同程度地存在语言交流方面的障碍、操作习惯的差异,该公司没有充分针对这一特点加强现场统一协调指挥,埋下了事故隐患。
“3·19”高处坠落事故
2007年3月19日,某石油机械有限责任公司销售公司在对某油田即将投入使用的第二部ZJ70DB26钻机进行售后安装服务过程中,发生高处坠落事故,造成1人经医院全力抢救无效死亡。
一、事故经过
2007年3月6日,某石油机械有限责任公司销售公司接到大庆钻井一公司的传真,要求派人对即将投入使用的第二部ZJ70DB26钻机进行售后安装服务。3月7日,该套钻机运抵大庆市肇州县永胜乡徐深17井位(大庆钻井一公司70007钻井队作业现场)。3月8日,该公司派出由销售公司服务科杨某某为总协调负责人,带领总装成套分厂钻机试验工邓某某(男,22岁,短期用工)、孙某前往大庆进行钻机现场售后服务工
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作。
3月19日,负责钻机售后安装指导工作的邓某某、孙某搭伴作业,邓某某未系安全带、戴安全帽但未锁定、未穿劳保鞋(穿旅游鞋),钻机处于卧装状态。下午17时45分左右,两人在配装二层台风动绞车的1寸主气路管线时,邓某某不慎失足从井架二层台位置处(距地面高度约4.7米)坠落。事故发生后,该机械公司服务人员在井队的配合下,于18时20分将邓某某送到肇州县人民医院抢救,经医院全力抢救无效死亡,肇州县人民医院确诊的邓某某死亡原因为颈椎损伤。
二、事故原因 (一)直接原因
1、邓永儒安全意识淡薄,登高作业时未系安全带、安全帽系带未锁定、未穿劳保鞋(穿旅游鞋);
2、邓永儒在实施作业时,未与井队取得联系,擅自登上井架,违犯宝石机械公司《现场服务人员要求》、《钻机试验工安全技术操作规程》和《钻机试验工HSE作业指导书》的规定;
3、高处作业时未设专人监护并携带物品行走。 (二)间接原因
1、售后服务人员与井队的协调不够、外出服务人员的培训教育不够。 2、对劳务派遣、短期用工人员的安全教育培训不够。 (三)管理原因
1、钻机组装现场安全管理不到位,高处作业无现场监护和协调人员。 2、近年来,该机械公司产能建设不断扩大,生产任务繁重,虽然连
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续三年获得了集团公司“安全管理先进企业”,但在管理上还存在薄弱环节和麻痹大意思想。
“4·28”高处坠落事故
2007年4月28日,某石油局某石油职业学院机电总厂维修项目部在学院本部学生宿舍区内进行施工过程中,发生一起高处坠落事故,1人经抢救无效死亡。
一、事故经过
4月28日上午7时30分,维修项目部主任王某带领作业人员,进行放电缆、拆除架空电力线和新电缆连接任务。开完安全会后,王某安排电工刘某某负责拆除架空电力线,另外2人配合;电工王某某负责配电柜内接线。9时50分左右,王某某安装完配电箱内线路后,对作业人员杜某某说“下午我有事,赶紧干”,说完主动登上电杆作业,首先拆卸电杆上的电缆引下线固定卡箍螺丝,因卡箍螺丝锈蚀,王某某让作业人员张某某到离施工地点500米左右的厂里,拿梅花扳手,当张某某回来后,王某某已经剪断了电杆南面的三根架空电力线,在剪断了最后一根电力线后,电杆向北倒下,王某某随电杆一起倒地摔伤,在场人员立即将其送往总医院,经抢救无效死亡。
二、事故原因 (一)直接原因
1、违章登杆。王某某登杆前没有对电杆基础的安全可靠性进行检查,
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盲目登杆,违反了国家电网公司《电力安全工作规程》(电力线路部分)6.2.3“上杆作业前,应先检查根部、基础和拉线是否牢固。遇有冲刷、起土等,应先培土加固,再登杆”的规定。
2、盲目剪线。王某某未经请示,在没有安全措施的情况下,剪断架空电力线,违反了国家电网公司《电力安全工作规程》(电力线路部分)6.6.5“紧线、撤线前,应检查拉线、桩锚和杆塔”及6.6.6“严禁采用突然剪断导、地线的做法松线”的规定。
3、杆基不牢。拆除电杆上的电缆引下线前在电杆根部进行了开挖,造成杆基不牢,使电杆在失去架空电线的牵引后,向另一侧倾倒。
(二)间接原因
1、王某某不按分工进行作业。按照分工,王某某并不负责拆线,擅自进行此项作业,由于盲目,造成风险识别不足,在没有采取安全监护和其他保证措施的情况下,又盲目作业。
2、电杆埋深不够。该电杆为12米拔稍杆,根据《10KV以下配电线路施工》规定,埋深应为1.9米,实际埋深只有1.1米。
(三)管理原因
1、对小单位、小维修项目管理不到位。学院将维修项目交由院属集体企业承担,管理上不够细致规范,安全管理基础不规范、不严格。
2、维修作业单位未认真执行HSE管理制度。对作业风险识别和评估不足,没有制定书面施工安全方案,没有编制HSE作业计划书,因此,向作业人员进行有针对性的安全教育和方案交底不够细致。
3、作业人员职责不清,在维修作业过程中,安全监督马某某回公司
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