高血压性脑出血护理常规 -

六、高血压性脑出血护理常规 修订时间2012.5

1、病因 病史 诱因 既往史 2、基础的生命体征

3、神经系统：意识，曈孔，肢体及主要症状/体征

3.1 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏

瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语。大量出血可有意识改变、脑疝等表现

3.2 丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障

碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落，还会有言语、智能方面的改变

3.3 脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽

障碍、一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、、呼吸困难、去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现，提示病情危急。

3.4 小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕

吐及枕部疼痛。出血量不大时出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍，无偏瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡

3.5 脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血

常见，而昏迷较少见；根据累及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、失语等；枕叶出血则有视野缺损等

3.6 脑室出血：出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激

征，一般无意识障碍及局灶性神经缺失症状。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡

4、特殊检查结果

5、饮食，睡眠，大小便 6、支持系统，心理状态 7、用药情况， 护理措施

1、监测神经系统体征及生命体征。

2、体位与活动 根据病情决定活动方式。

2.1保持病室安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。 2.2 绝对卧床休息4—6周，病情允许时需抬高床头15°—30°，

有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。适当活动，避免碰撞和剧烈活动。

3、呼吸道管理

3.1 吸氧：根据病情给予鼻导管或面罩吸氧。 3.2 监测氧饱和度。

3.3 协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽排痰。

3.4 年老体弱、舌根后坠或昏迷患者，取侧卧位或平卧位，将头

偏向一侧，及时吸痰，必要时行气管切开。

3.5 气管切开患者，见气管切开护理常规。 4、饮食

4.1清醒患者以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主。保持大便通畅，3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌肠。

4.2 对于昏迷或吞咽困难者，需防止进食时误入气管，根据病情选择留置胃管。

4.3 鼻饲期间应关注有无返流、腹泻或便秘、胃潴留等情况，及

时给予对症处理。

4.4 如果胃肠道功能障碍者，给予肠外营养

5、心理支持 让患者及或家属了解疾病的发生、发展及转归等，树立战胜疾病的信心。

6、颅内压增高的护理 见颅内压增高护理常规。

7、药物管理：正确使用降压药物，监测血压：血压过高时，容易增 加再出血危险性；血压过低时，易造成脑灌注压不足，预后差。 8、加强基础护理

8.1 眼部护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用

眼药水滴眼，再用无菌纱布覆盖。

8.2 口腔护理：对于张口呼吸者，应用生理盐水纱布覆盖口鼻以

湿润吸入空气，有利于保护呼吸道粘膜；及时清除口腔内分泌物，加强口腔卫生。

8.3 导尿管护理：留置导尿管，定时夹放。做好会阴护理。

8.4 皮肤护理：保持床单平整和干燥，保持皮肤干洁；使用气垫

床，每2小时翻身一次。

8.5加强康复功能锻炼 对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，

在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼。

9、加强安全护理

9.1 及时评估患者，将“防跌倒牌”挂在患者床头，提示护理人

员及看护的家属，警惕意外发生。

9.2 嘱家人24小时陪护，并做好安全教育。 9.3 对烦躁不安或有精神症状者：必要时应给予约束具保护患者，

约束具的松紧度要适宜并且有效。如果患者由安静转为躁动或由躁动转为安静、嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有病情变化。

10、如出现癫痫：按癫痫护理常规执行。 11、并发症的观察及处理

11.1 脑水肿：脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天或更

长。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。病情加重者，做好术前准备，行手术治疗。

11.2 中枢性高热：主要由干丘脑下部散热中枢受损所致，表现

体温迅速上升，出现39-40℃高热。

11.3 水、电解质紊乱：由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、

进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。

11.4 吞咽困难：评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。中

重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液。

11.5 应激性溃疡：患者出现呕吐咖啡色胃内容物、黑便等情况，

应立即报告医生。根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等药物。

11.6 感染：预防肺部感染及泌尿系统感染。

11.7 其它并发症有：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等。