十八项医疗核心制度

三、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容；

四、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 第六条 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

第七条 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

第八条 住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。 第九条 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

第十条 医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十五、危急值报告制度

1、“危急值”是指当此种检验（查）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验

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（查）信息并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、医技科室确认“危急值”情况后，立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并登记；且遵循“谁报告，谁记录”原则。

3、临床科室接到“危急值” 报告信息后，做好记录，同时遵循“谁接收，谁记录”原则。

4、临床医生接到信息后，在处置前应做好与患者或家属的沟通，并记录；对“危急值”的处理应及时（6小时内）在病历中记录；处理后务必进行动态观察并进行评估。

5、医务科或质控部门应定期对“危急值”的落实情况进行督查和考核。

6、医疗质量管理小组适时对“危急值”范围进行修订及评价。

十六、抗菌药物分级管理制度

根据《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称((指导原则》)文件精神，结合我院的实际情况，制定我院抗菌药物临床应用分级管理制度。

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一、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。

二、按照四川省卫计委制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医院抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。

三、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务

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任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

四、预防性使用抗菌药物要严格掌握预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。特殊使用级抗菌药物会诊专家组人员由抗菌药物管理工作组确定。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

十七、分级护理制度

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