普通外科疾病诊疗规范

1）继发性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原发甲亢；

3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有恶变可能者。 （2）手术禁忌证： 1）青少年甲亢； 2）症状较轻者；

3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者； 4）合并恶性突眼； 5）术后复发者。 3．术前准备：

（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。 （2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：

1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。 2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。 3）喉镜检查，确定声带功能。

4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。 5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。 （3）药物准备：

1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。

2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。

3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。

4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～2小时。

（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR＋ 20％以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。 【 疗效标准 】

1．治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常；

2．好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈； 3．未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。 【 出院标准 】

达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。 （ 佟建蒙 徐 敏 ） 甲状腺腺瘤 【 病史采集 】

多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。 【 体格检查 】 1．全身检查； 2．局部检查：

（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。 （2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】

1．声带检查：了解声带运动情况。

2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。 4．ECT：鉴别良恶性。

5．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 6．常规普外科术前检查。 【 诊 断 】

根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。 【 鉴别诊断 】

1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。

2．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。 【 治疗原则 】

因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。 【 疗效标准 】

1．治愈：完整切除，切口愈合；

2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】

达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。 甲状腺癌

【 病史采集 】

1．有下列情况者应高度怀疑：

（1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节； （2）成年男性，甲状腺内的单发结节；

（3）同位素扫描为冷结节，10％冷结节为癌肿。

2．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。 【 体格检查 】 1．全身检查； 2．局部检查：

（1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。

（4）注意有无呼吸困难。

（5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。 【 辅助检查 】

1．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。 2．胸透或照片检查肺部有无癌转移。

3．颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。 4．同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。 5．必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。 6．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。 7．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。 【 诊 断 】

根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。 【 鉴别诊断 】

1．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。

2．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。

3．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。

【 治疗原则 】 1．手术治疗： （1）乳头状腺癌：

1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。

2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。

（2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。 （3）未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。