三类医疗器械零售经营企业申报资料模板

经营设施、设备目录

经营面积 （m） 品名 经营场所设施、设备 仓库面积 （m） 品名 库房设施、设备 型号

22 型号 数量 数量 备注 备注

经营质量管理制度、工作程序目录

序号 文件编号 文件名称

授权委托书

兹委托 同志代办 徐州XXXX有限公司 的《医疗器械经

营许可证》申请相关手续，代理权限包括以下第 一、二、三、四项：

一、提交有关申请材料；

二、更正申请材料中存在的错误；三、接收行政许可执法文书； 四、领取行政许可证件。

附：被委托人身份证复印件(正反面)

年 月

法定代表人： 日