质量与安全管理小组活动记录（填写样板）

附表2

质量与安全管理小组活动记录

编码：ZLGL-ZD-001-02/02

时间：2016年4月4日 地点：ICU医师办公室

参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。 检查依据及方式：

根据《河南省病历书写规范》（ 年版）进行检查。 病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），

抽取病历：

第1份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断： 分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师

第2份病历 患者姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师

…………………

检查结果： 一．存在问题：

1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师） 2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）

3. 多处化验检查未写明原因（×××医师） 4.血气分析无复核者签名（×××医师）

5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。 6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）

7.病例讨论时护理发言少。 二．原因分析：

1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。 2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。

5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。 三．改进措施：

1.重打印病历时及时通知有关医师签字。

2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。

3. 加强医护沟通。

4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。 整改效果评价： 时间：2016年5月4日

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。

2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2011年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：………………