幽门螺旋杆菌感染性胃炎学习

幽门螺旋杆菌作为人类健康的一大杀手，其耐药的问题近年来却越来越突出，给根除幽

门螺旋杆菌带来很大困难，国内外学者已开始从天然产物中筛选新的抗幽门螺杆菌活性物质，希望为幽门螺杆菌感染治疗开辟一条新的途径。祖国中医对该病的诊治有独到之处，而中西医结合更具有效性，成为特色，本节课将为您详细介绍。 一、概述

（一）Helicobacter pylori, Hp

幽门螺杆菌是目前消化疾病比较热点的内容。图1可以清楚地可以看到幽门螺杆菌，也叫Hp，是一个细菌。

（二）罗宾·沃伦与马歇尔

图2中的2个人是幽门螺杆菌发现者。1981年澳大利亚皇家佩思医院的病理医师Warren和当时的实习医师Marshall开展的一项研究具有划时代意义。Warren用Warthin-Starry染色法发现胃黏膜标本上存在细菌，而Marshall用四环素治疗1例胃内有细菌的老年胃炎病人，发现清除细菌后胃炎症状得到改善，试图分离培养这种细菌。直到1982年4月经过37次培养，终于培养成功。1982年10月22日在皇家澳大利亚内科学院的会议上，他们首次报告了这种细菌和胃炎相关。他们因此获得了诺贝尔奖，这是在消化界领域，甚至在医学界轰动的事情。 消化性疾病的治疗，目前认为有三个阶段：

第一阶段是酸的治疗，研究发现了酸在消化性疾病里面起很重要的作用，这被认为是第一次质的突破。

第二次突破是幽门螺杆菌的发现，认为细菌在胃病里面起到很重要的作用。这是第二次飞跃。 最近又认为溃疡愈合指标是第三个飞跃，尤其对消化性溃疡是一个典型的胃病。

1981年发现了幽门螺杆菌与胃炎相关，但该菌的存在却可能是从人类出现开始。那么该菌的侵袭感染机制怎样？在全世界有什么样的流行趋势？ （三）幽门螺杆菌的侵袭感染 图3

图3是细菌的侵袭感染，指的细菌在胃的黏膜层及黏膜下层的浸润。首先细菌可以产生毒素，或者它自己本身有毒性，直接引起免疫细胞损伤。如尿素酶产氨引起细胞损伤，外空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性。还有，它介导了或者自身免疫出现了问题，诱发全身的胃黏膜损伤。

（四）HP感染流行趋势

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1.全世界的自然人群对幽门螺杆菌的感染率高达50%。

2.中国人的感染率是54.76%。但是地域分布不同。调查发现西藏的幽门螺杆菌的感染率非常高，具首位。

3.血清学的阳性，即确认现在感染还是以前感染，发现了中国人的感染率在59%左右。现在的感染率高达55%。

因为幽门螺杆菌与胃病关系密切，所以要进行治疗。那么，它可以引起哪些疾病呢？临床如何对其检测，治疗药物有哪些？ 二、幽门螺杆菌感染相关疾病

（一）幽门螺杆菌感染相关性胃病

1.慢性浅表性胃炎，是癌前病变，与幽门螺杆菌感染相关。 2.消化性溃疡。

3.黏膜相关的淋巴样淋巴瘤。

4.胃癌。胃癌发病率越来越高，其预防、面临难题。 以上疾病都与幽门螺杆菌的感染密切相关。 （二）HP感染与相关性胃病

1.功能性消化不良HP感染率为45-70%。 2.95%的慢性胃炎和十二指肠溃疡有HP感染。 3.胃溃疡HP的感染率60-100%。 4.胃癌HP感染率为43-78%。

5.胃黏膜相关性淋巴组织（MALT）淋巴瘤的HP感染率达90%以上。 （三）HP感染结局 图4

由图4可以看出，幽门螺杆菌急性感染以后，人体出现发病史，中间是慢性胃炎，大家最常见的疾病。上面是萎缩性胃炎，可以导致胃癌、胃溃疡，还有相关性的淋巴瘤。下边到胃窦部分，可以引起十二指肠溃疡，也可以引起Malt淋巴瘤。这张表可以清楚地看出来，幽门螺杆菌感染人体以后，会引起多种结果。

引起的结局不同，与宿主有关。如胃内酸高的情况下，幽门螺杆菌侵犯以后，可能结局是溃疡病。如果胃酸分泌正常，可能结局是慢性胃炎。如果胃内酸少的情况下，有可能获得的结果是胃癌。虽然这是不成熟的观点，但也说明幽门螺杆菌与机体是密切相关的。

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图5

图5是溃疡病的图片。可以看到，幽门螺杆菌由口进入人体，在胃黏膜中定制以后产生病变，可引起胃黏膜的发病，进而出现溃疡、胃炎、胃癌等。 （四）治疗原则

幽门螺杆菌相关胃病的治疗的原则就是根除该菌，认为将其杀死后胃病就会治愈。但是疾病的发生与很多因素有关，根除细菌并不一定疾病痊愈，但理想的情况是将其根除。 （五）有效根除HP的益处 1.可以促进消化性溃疡的愈合。

2.能明显减少溃疡病的复发率（从以前的60-80%降至3%左右）。 3.可使慢性胃炎病变停止发展，可转好或治愈。 4.降低胃癌的发生率。

5.缩小甚至治愈早期低度恶性MALT淋巴瘤。 上述是根除幽门螺杆菌对相关性的胃病的益处。 （六）HP的检测

实验室中通过培养细菌来检测，而临床的检测方法有： 1.形态学检查

主要用病理组织学方法，Warthin-starry银染色是最经典的做法。 2.尿素酶试验： （1）快速尿素酶试验；

（2）呼气试验，如碳13、碳14呼吸试验，普遍应用； （3）尿氨排除试验；

3.血清学检查：查幽门螺杆菌抗体 （七）幽门螺杆菌治疗现状

对幽门螺杆菌的治疗，经典的是三联或四联治疗。三联是质子泵抑制剂加上两种抗生素，或者四联可以加胶体铋。抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑，还有四环素、喹诺酮类等。一般加两种抗生素，就是经典的PPI三联，加果胶铋四联疗法。 1.目前治疗方法

Maastricht III和中国共识报告均推荐一线治疗方案：质子泵抑制剂+联合两种抗生素（三联疗法）。其中阿莫西林、甲硝唑和克拉霉素是最常选用的抗生素。 2.根除幽门螺杆菌中的临床问题 （1）一线方案根除率低,仅80%;

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（2）中国地区Hp对甲硝唑和克拉霉素的平均耐药率已经分别达到75.6%和27.6%抗生素使用的副反应,如对肝肾功能影响、胃肠道反应等，进而导致患者依从性差。

（3）补救方案中四环素和呋喃唑酮来源缺乏。一是因为生产较少，二是副作用大。 今年卫生部专门加强了抗生素的使用，强调要对证、要合理，不能乱用，防治细菌耐药。 3.治疗瓶颈

抗生素的耐药，因抗生素的副作用导致根治H.pylori治疗方案中断都是目前幽门螺杆菌治疗的难点。 4.目前现状

既然抗生素是治疗最主要的原因，现在有很多学者提出，利用别药物替代抗生素，以加强根治效果。如在抗生素方面采用序贯治疗方法，来减少耐药，甚至加益生菌，加中医中药，但这些治疗方法在探讨中，还没有作为推荐使用。 5.现实问题

（1）抗Hp治疗耐药性增加，根除率下降。

（2）铋剂、PPI三联→四联：一方面启用四环素、痢特灵等药；一方面热衷于寻找更为有效抗生素 。

（3）新一代药物还会发生耐药，不良反应在增加。 在人类跟细菌的斗争当中，人类永远是失败的。因为强大的抗生素会刺激产生新的细菌菌群。 6.HP根除治疗失败所存在的问题

（1）HP菌株本身因素，如细菌已变异，还在用原药； （2）宿主因素，如果宿主免疫力好，细菌就不容易侵犯；

（3）环境因素，如卫生条件、饮食结构等，中国的桌餐幽门螺杆菌感染率高，西方国家的分餐制感染率低；

（4）其它因素，如生活方式等。 7.提高HP的根除率的方法 （1）避免HP耐药菌株的产生：

严格掌握HP根除治疗的适应证；治疗规范化，如三联疗法、四联疗法的应用；联合用药；治疗前做药敏试验等原则和方法。 （2）强调个体化治疗

在寻找根除HP的新药和新方法方面，强调了个体化治疗和中医中药在HP感染治疗中的作用。如老人、儿童、妇女，及糖尿病病人、癌症病人等情况不同，治疗方法不同，要个体化治疗。 幽门螺杆菌的治疗四联疗法是（）

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