护理文书书写基本规范

护理文书书写基本规范

根据卫生部2010年3月1日《病历书写基本规范》、《吉林市卫生局简化护理文件书写规定（试行）》及《基础护理学》第5版的要求，制定护理文书书写基本规范（试行）。 基本要求： 1、适用范围：与临床护理工作相关的各种文字记录，尤其是特殊专科护理记录。 2、住院病历中护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和病危（病重）患者护理记录。

3、护理文件书写以表格式为原则，以数字和符号取代文字描述，或采用表格、文字描述相结合的形式，达到简化实用。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，执行者签全名。

4、护理文件书写应当使用蓝黑、碳黑墨水，一页中使用同种颜色笔书写。 5、护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

6、护理文件原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应使用本色笔，双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，每页不能超过两处。 7、因抢救危重病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 8、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、护理记录单 （一）适用范围

1、病重、病危患者。

2、病情发生变化、需要监护的患者。 （二）眉栏部分

项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 （三）填写内容

1、意识 根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅

昏迷、深昏迷、谵妄状态。

2、体温 单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 3、脉搏 单位为次/分，在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4、呼吸 单位为次/分，在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 5、血压 单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需

要填写数据单位。

6、血氧饱和度 根据实际填写数值。

7、吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要

填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

8、出入量 （1）入量 单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口

服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

（2）出量 单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，

需要时，写明颜色、性状。

9、皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、

水肿等。

10、管路护理 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 11、病情观察及措施 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患

者病情变化采取的措施。 （四）危重患者护理记录：

1、日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用红笔划线。

2、详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

3、记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。日间至少每2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次。

4、输液及输血：准确记录实量，肌肉注射量不必记录。

5、病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。 6、日间、夜间均应书写记录，每天一份。

7、签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。 8、每日应有日间小结和24小时总结。出入量总结需用红笔双线标识。

9、详细记录出入量：每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

10．每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。 （五）手术清点记录单

手术清点记录由巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即使完成。手术清点记录应另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 二、体温单

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或碳黑墨水书写；数字除

特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历

号，均使用正楷字体书写。

（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03

－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

3、手术后天数：用红色笔填写，自手术次日开始计数，连续书写14天，若在

14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏、疼痛描记及呼吸记录区。 （1）体温。 ○140℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ○2体温符号：口温蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ○3每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。 ○4体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下，不再与相邻温度相连。 ○5物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

6若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温○

单40-42℃横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。不论记录何种体温，曲线不应中断。 （2）脉搏。 ○1脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，相同两次脉率或心率间可不连线，脉搏脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。 ○2脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温，则先以篮圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

（3）疼痛。 ○1该曲线提供了疼痛的三方面信息：患者24小时平均疼痛强度和最高疼痛强度，以及疼痛治疗后缓解程度。 ○2体温、脉搏描记栏下方增加6个纵格，绘制疼痛强度。每格代表2个疼痛强度，由下向上递增。疼痛时间在横坐标中显示。用黑色中性笔，符号“×”绘制，黑色直线连接。 ○3新入院患者连续评估三日，每日评估两次疼痛强度，入院当天评估入院当时的疼痛强度，记录于入院时刻下方。三天后，疼痛强度均≤5，每日14时绘制一次24小时平均疼痛强度。 ○4疼痛强度>5（不包括5）每日绘制两次疼痛强度，6时评估并绘制24小时暴发疼痛的最高强度及使用镇痛药物后疼痛缓解程度。14时评估并绘制患者24小时内的平均疼痛强度。需要使用镇痛药者，用红色虚线、红色“○”代表使用镇痛剂治疗后所达到的疼痛强度。 ○5生命体征测量单中疼痛记录，对新入院患者进行入院评估并记录于相应的时间区内。晨6时评估并记录24小时内患者暴发最高强度疼痛的时间及强度，

斜线上记录疼痛强度，斜线下记录疼痛时间。下午14 时评估并记录患者24小时平均疼痛强度。 （4）呼吸。 ○1用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 ○2如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 ○3使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。

5、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察记录内容。 （1）血压。 ○1记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 ○2记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ○3单位:毫米汞柱（mmHg）。 （2）入量。 ○1记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ○2单位：毫升（ml）。 （3）出量。