中华中医药学会科学技术奖（科技进步类）提名书

中华中医药学会科学技术奖（科技进步类）提名书

( 年度)

一、项目基本情况

专业评审组： 序号： 编号： 推荐单位 或推荐专家 项目 名称 项目名称 公布名 主要完成人 主要完成单位 项目密级 保密期限(年) 1 2 3 定密日期 定密机构(盖章) 代码 代码 代码 学科分类 名称 所属国民经济行业 所属国家重点发展领域 任务来源 具体计划、基金的名称和编号： 已呈交的科技报告编号： 授权发明专利（项） 项目起止时间 授权的其他知识产权（项） 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 1

二、推荐意见

（适用于单位推荐）

推荐单位 通讯地址 联 系 人 电子邮箱 推荐意见： 邮政编码 联系电话 传 真 声明：本单位遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 2

二、提名意见

（适用于院士提名）

姓 名 院 士 最 高 奖 工作单位 职 称 通讯地址 电子邮箱 责任专家 提名意见： □是 □否 □是 □否 身份证号 学 部 年 度 学科专业 邮政编码 联系电话 声明：本人遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日 3

三、项目简介

（限1页）

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