医案记录

证候诊断：外感风邪 西医诊断：伤风感冒 治法：疏风散寒止痛

处 方：1、中药川芎茶调散加减，以疏风散寒止痛，整理如下： 川芎 15g 荆芥12g 白芷12g 羌活12g 甘草 9g 细辛3g 防风 12g 薄荷15g当归9g 黄芪15g 干姜9g 7副水煎服，日一剂 2、配合针灸治疗。取百会 四神通 后顶 风池（双）后溪（左）申脉（左） 风府（左） 列缺（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。 心得体会：

外感头痛的发生常与感受风邪有关，导致头部经络功能失常，气血失调，脉络不通，故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。嘱风寒、防外感，饮食清淡。

签 名： 2015年 03月 15日 指导老师评语： 签 名： 年 月 日

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山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：张春雨 性别：女 出生日期：1956、7 就诊日期：2015-03-25 初诊 发病节气：春分 主诉：颈项部刺痛伴伴头晕25天。

现病史：患者自述半年前无诱因引起颈项部刺痛伴双上肢麻木，颈项转可，低头、劳累、受凉、活动时症状加重，在外外敷膏药治疗，效果不减轻，于今日来我科就诊，症状从前，查：击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（++）。无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.5°P87次 /分， R21次 /分BP156/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率87次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。查：腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜

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方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（++）。肛门直肠外生殖区未查，脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。

辅助检查：1、2014-03-15颈椎CT：C4/5C5/6椎间盘突出。 颈椎X片：颈椎退行性变。

2、经颅多普勒：1、颈动脉硬化2、大脑左右两侧中动脉、前动脉示供血不平衡，左前动脉血管痉挛。 中医诊断：项痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：神经根型颈椎病 治 法：活血化瘀，行气止痛。

处 方：中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛，药方中当归以活血和血，使祛瘀而不伤正，为君药；川芎以活血行气止痛，赤芍清热凉血，散瘀止痛为臣药；红花、桃仁、牛膝活血祛瘀，通络止痛，共为佐药；党参补元气，使气行则血行；透骨草、细辛、肉桂以舒筋活络为使药。整理如下：透骨草10 g 红花6 g 桃仁10 g 当归10 g赤芍15 g 党参10 g 细辛3 g 牛膝10 g熟地黄15 g 川芎12 g 肉桂12g

配合针灸治疗：C3-7夹脊穴 风池（双） 天宗（双） 肩井（双）曲池（右） 大椎 肩外俞（双）肩中俞（双） 后溪（右）申脉（右） 留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。 复诊：2015-04-16 患者神清，精神可。述颈项部刺痛消失，时感右上肢麻木，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头

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痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），双侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。 心得体会：

能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。

签 名：于立波 2015年 04 月 17 日 指导老师评语：

签 名：霍爱民 年 月 日

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