个案查房文档

2012年11月份呼吸内科个案护理查房

时间：2012-11-29

地点：滨湖医院呼吸内科十六楼示教室 主持人：魏道琳 主查人：俞伟 记录人：张静

查房主题：一例弥漫性血管内凝血患者的临床观察与护理 参加人员：

查房内容：

魏道琳： 今天很感谢各位专家及同事能在百忙中抽空参加我呼吸科组织的护理查房，这次由我科 （科护士长 资浅护士俞伟（指导老师杨亚婷护士长助理）为大家进行主查，下面我们开始！ 副主任护师）

俞伟： 尊敬的各位专家、各位老师，大家下午好！下面就让我们开始今天的查房，首先，我想和大 (护士) 家共同分享一份病例：

陈华林，男，49岁，住院号：201228855，一月前无明显诱因下出现畏寒发热，伴有全身乏

力，干咳，少量白痰，阜阳当地医院住院期间病情反复，最高体温超过39 。C，胸部CT提示：两肺多发结节影。近一月体重下降约五公斤，于11月10入住我科。入院时：神志清楚，精神萎靡， 扶入病房,测 T 38.7℃，P 98次/分，R 21次/分，BP 120/84mmHg ，SPO2:91%(未吸氧），其他体格检查均未见异常。 院外实验室及其他辅助检查：

2012.10.30 血常规示：白细胞 ：5.72*10*9/L 中性粒细胞 %：80.41% 余各项正常。 2012.11.1 腹部B超示：胆囊炎、脾脏稍增厚、胃炎. 2012.11.4 肝肾功能示：ALT:319 IU/L AST:179 IU/L 2012.11.4 肿瘤指标均为正常。

2012.11.4 凝血五项示：PT 15.8s D-二聚体：2.77ug/ml 2012.11.6 免疫学指标均为阴性。 2012.11.6 PPD实验阴性。

2012.11.6 胸部CT示：两肺多发结节。

初步诊断：发热，不明原因；肺内结节影性质待查；肝功能不全

入院后：2012.11.11最高体温39.5 。C，解红色稀便，大便常规提示：隐血+++ 白细胞 ：2.92*10*9/L ，中性粒细胞 % ：64.96%

凝血五项：凝血酶原时间（PT）21.5S↑（正常值：11~14S） 国际化标准值：1.69↑（正常值：0.8~1.2） 活化部分凝血酶时间（APTT）:43.4S↑（正常值：25~37S）纤维蛋白原FIB:1.27 g/L↓（正常值：2~4g/l）凝血酶时间(TT)：26.1S↑（正常值：16~18S） D-二聚体：2.78ug/ml↑（正常值：0~0.6ug/ml） PLT正常

血生化：白蛋白 31.9g/L ALT:1450 IU/L AST:1140 IU/L

请消化科会诊，考虑肝损待查，消化道出血，发热待查，医嘱给予抑酸保肝对症治疗 感染科会诊，考虑病毒性肝炎？肺部感染，应激性溃疡？建议抑酸保肝、止血、抗感染、给予新鲜血浆对症治疗

晚6点，SPO278%（未吸氧）,给予氧气吸入、重症监护，急查血气：PH 7.49，PCO229mmHg，PO251mmHg

当日胸部CT提示：双肺多发结节灶性质待定，两侧胸腔积液，腹腔少 量积液、胆囊窝积液待排

2012.11.12最高T39.7℃，解红色稀便一次，白细胞 2.83*10*9/L， 中性粒细胞 % 65.70% 余各项正常。PLT正常

查凝血五项：PT 21.7 S 国际化标准值：1.71 APTT:44.1S FIB:0.88g/L 凝血酶时间：23S D-二聚体：未查

血生化：白蛋白 29.7g/L ALT:1188 IU/L AST:975 IU/L C-反应蛋白12.4g/L 骨穿排除血液系统疾病 ，医嘱予冷沉淀 6单位 2012.11.13 T39.3 。C 解黑便一次 并主诉腹胀 查凝血五项：PT ：19.6 S 国际化标准值：1.52 APTT:39.5 S FIB:1.0 g/L 凝血酶时间：26.9S D-二聚体：1.69 ug/ml 血生化：白细胞 2.32 *10*9/L 中性粒细胞 % 72.70% PLT 99 *10*9/L 医嘱冷沉淀 4 单位

2012.11.14 T39.1 。C 解血便一次 查凝血五项：PT ：19.3 S 国际化标准值：1.50 APTT:39.7S FIB:0.96 g/L凝血酶时间：24.9 S

D-二聚体：2.14ug/ml

血生化：白蛋白 29.4g/L ALT:856 IU/L AST:617 IU/L 腹部B超：肝脾肿大，门静脉增宽 ，腹水，右侧少量胸腔积液

2012.11.15出现病情变化，大便隐血：++++，出现血尿，病危，记录出入量，FIB:0.7 g/L，D-二聚体：3.39ug/ml，白蛋白 20g/L ，PLT 62 *10*9/L

当日请安医专家会诊：考虑1、立克次氏体感染 2、伤寒3、侵袭性真菌病 患者BP开始出现下降96/61mmHg，医嘱予输注血浆2单位

2012.11.16 T 42。C ，解血便三次 ，咯鲜血一次 ，全身皮疹按之褪色 ，腹部彭隆，叩诊鼓音，轻压痛。口腔护理出现触及口腔黏膜即出血 ，SPO278%（吸氧6L/min） R：35次/分。查凝血五项：PT ：24.9S国际化标准值：1.96

APTT:51.2S FIB:0.65 g/L 凝血酶时间：30.8 S D-二聚体：3.69ug/ml 血生化： WBC：3.06 *10*9/L 中性粒细胞%：75.1% PLT：62 *10*9/L 医嘱冷沉淀10单位。请血液科会诊：考虑DIC，建议转ICU

患者于2012.11.16 16:10转入ICU。后续追踪：患者转ICU后病情继续恶化，家属当日即放弃治疗，并于回家途中死亡。患者11.17骨穿结果示：疑似恶性淋巴瘤。

俞伟： 患者最终死于DIC，就此导入我们今天查房的主题：弥漫性血管内凝血的临床观察与护理。 （护士） 此次查房的目标：1、熟悉DIC发病机制；2、了解DIC的病因及诱因；3、掌握DIC相关的

治疗；4、掌握DIC临床观察与护理。有哪位老师回答一下DIC的定义？

龙丹： 弥漫性血管内凝血是一种在严重原发病基础上以机体广泛的微血栓形成，伴随发性纤维蛋白溶 （护士） 解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。

俞伟： 龙丹回答的很正确，其实DIC的本质就是血液系统中的凝血-抗凝系统的动态平衡被打破，最 （护士） 终表现为凝血力量超过了抗凝力量。提到这些，我们有必要回顾某些基本知识。首先，从血液

的基本成分开始，血液的基本成分包括哪些？

杨亚婷： 这个问题由我来回答一下：首先，血液主要由血细胞和血浆组成；血细胞主要包扩白细胞、 (护士长助理 红细胞及血小板，其中白细胞分类很多，具有免疫功能。红细胞具有携O2和CO2 护师) 功能。血小板相对来说是数目最少的，它参与血栓的形成，具有凝血功能。血浆相当于结

缔组织的细胞间质，其中除含有大量的水分外，还有无机盐、纤维蛋白原、蛋白、酶、激素、各种凝血因子、营养物质、代谢产物等，这些物质均具有重要的生理功能，其中纤维蛋白原及凝血因子都参与凝血过程。

俞伟： 杨老师回答的很系统、很全面，在这里我想通过一张图片让大家更直观的认识血液的基本成分。 （护士） 不知道大家有没有考虑过，当血液成分发生变化时会引什么后果？这里，我们大家再来复习一

王锐：（护师）

俞伟：（护士）些基本概念：凝血？请王锐老师回答一下，何为凝血？

凝血：即血液凝固，指血液由流动的液体状态变成不能流动的胶凝状态的过程，是生理性止血 的重要环节。大体分为三个阶段：凝血酶原激活物的形成---凝血酶形成---纤维蛋白原形成。 凝血的基本过程是一系列蛋白质的有限水解过程，它的实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原变 成不溶性的纤维蛋白的过程，王锐老师也把凝血的三个阶段表述出来了。根据凝血酶原激活物

形成的始动途径和参与因子的不同，可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。内源性凝血主要是内皮细胞的损伤导致Ⅻ凝血因子被激活，而促使凝血酶原酶被激活，继而激发凝血过程。外源性凝血途径是有明显的组织损伤，如产科妊娠中羊水栓塞、前置胎盘等，外科手术中的严重创伤等导致组织因子(组织因子由263个氨基酸残基组成，一般不参与血液循环，只有血管壁的完整性破坏，致使组织因子释放)释放入血而激发凝血的级联反应。

既然凝血了，为什么又会出血呢？我们知道人体是个很奇妙的东西，当血液系统中凝血机制被激活同时也启动的抗凝的力量，因为机体要保持动态平衡。凝血过后，不溶的纤维蛋白在纤维酶原的激活作用下降解为维蛋白原降解产物（FDP）,即出现了出血症状。

通过简单回顾凝血、出血的过程，我们可以更好的理解DIC的发生机制了，首先，我们需要知道，DIC并非一种独立的疾病，而是继发于严重疾病的基础上发生的病理过程。DIC的常见病因： 首先，1.感染性疾病2.恶性肿瘤3.病理产科4.外科大手术及严重创伤5.其他内科与儿科疾病；其次，诱因：1.休克：休克为DIC的表现，也是诱因；2.酸中毒3.单核-巨噬系统功能受抑4.缺氧5.妊娠。