2020年科室医疗质量持续改进记录登记本（临床科室用）

科室医疗质量、安全管理

持续改进记录本

科室： 年度：

医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写，科主任或副主任负责审核。

3、每个年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订本科室每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少自我检查一次，并做好工作记录，召开会议讨论，根据存在的问题制订能够落实的整改措施，并对整改措施的落实情况进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行符合实际的总结。

沅陵县妇幼保健院

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名兼职质控员（内审员），负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应向医务科备案。 二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要时段的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如医师执业证书、护士执业证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理来规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 （七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”（ “严格要求、严密组织、严谨态度”， “基础理论、基本知识、基本技能”）的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全不良事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技

术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科、感控科、质控科）汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行卫生行业管理与卫生行政管理的相关要求。 三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月15日前要完成当年本科室医疗质量与安全管理实施方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理实施方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、并持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。 4.各科室应在每月15日前将上个月医疗质量与安全管理小组记录整理完毕，并提交医务科审查签字确认。 四、考核

医务科每月对科室上个月医疗质量与安全管理小组活动情况及记

录进行抽查及考核。考核奖惩办法同季度、年度考核。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内成员定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据科室年度、季度、月度工作计划组织具体措施并落实，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进。（参考《二级甲等妇幼保健院等级评审实施细则》制定）

6、科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。