尿液检查操作规程

尿路感染细菌学检查规范

一、相关临床知识 (一)概述

尿道感染是指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。从肾脏排泌出来的尿液正常情况下是无菌的。如果在尿液中分离出细菌(排除污染因素)即称为菌尿，同时伴有感染症状者称为尿路感染。尿路感染并非是一种单一的疾病，而是一种临床综合症。根据感染部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎)及下尿路感染(膀胱炎)，男性还可出现前列腺炎。不同部位同时感染也很常见。 (二)易感人群

尿路感染是人类最常见的感染之一，可发生于各个年龄段的人群，好发于女性，男：女之比为1：10。 (三)发病机理及常见致病菌

1、上行感染：肠道菌群逆行感染是泌尿系感染最常见的方式。女性尿道宽而短，且尿道口距肛门较近而常被粪便细菌污染，故更易感染；此外，女性阴道菌群也是尿路感染病原菌的又一个主要来源。这种方式引起的感染多为单一细菌感染，大肠埃希菌是主要致病菌，其次是克雷伯菌属和变形杆菌属(后两者远远少于前者)，有时也会发生混合感染。

2、泌尿系统解剖结构和生理功能改变引起的感染：如留置导尿管，肾盂造瘘术，尿路结石，尿路重建、前列腺肥大，膀胱排空能力受损等，不仅有利于微生物的粘附和侵入，使感染易发，而且改变了尿路感染的致病菌范围，其感染菌除上述的大肠埃希菌、克雷伯菌属和变形杆菌属以外，其他革兰阴性杆菌如肠杆菌属，普罗威登菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、假单胞菌属也是常见的致病菌；此外，由血浆凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和酵母菌等引起的感染也很常见；并且容易发生多种微生物的混合感染，易被误认为标本污染。

3、血行感染：是一种比较少见的感染方式。菌血症病人，血液中的细菌可通过血流进入肾脏，引起感染。常见的病原菌有葡萄球菌、伤寒沙门菌、念珠菌和结核分枝杆菌等。

4、直接感染：外伤或肾周围器官发生感染时，细菌可直接侵入肾脏引起感染。

5、淋巴管感染：更为少见，当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎。 (四)临床表现

尿路感染典型的临床表现是发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难和耻骨上压痛。可因患者的年龄和健康情况而不同，新生儿尿路感染的症状往往是非特异性的、模糊的，可表现有厌食，呕吐，倦怠，无发热的菌血症等；婴儿期直到2岁，常有高热；2岁以后的尿路感染才会有典型的临床表现；老年患者的尿路感 染常缺乏明显的症状，更易造成菌血症和急性肾功能衰竭。

(五)尿培养检查的临床指征(有下列情况之一者，应进行尿培养) (1)有典型的尿路感染症状； (2)肉眼脓尿或血尿；

(3)尿常规：白细胞和／或亚硝酸盐阳性； (4)不明原因的发热，无其他局部症状； (5)留置导尿管的病人出现发热；

(6)膀胱排空功能受损；

(7)泌尿系统疾病手术前。 二、标本采集和运送 (一)容器：

l、由不与尿液成份发生反应的惰性材料制成； 2、洁净、无菌、加盖、密封、防渗漏； 3、不含防腐剂和抑菌剂，一次性使用；

4、容积应>50ml、开口—直径应>4cm、具有较宽的底部、盒盖易于开启。 (二)标本采集方法

注意尽量采集晨尿标本，应保证尿液在膀胱内停留4h以上。 1、清洁中段尿

是最常用获得尿培养标本的方法(该方法很难使尿标本做到不被污染，需对结果进行合理评价)。

留取标本前须向病人详细说明标本留取的方法和注意事项： (1)睡前少饮水，以免稀释尿液

(2)女性病人用手分开大阴唇，男性病人翻上包皮，用肥皂将会阴部仔细清洗，然后以清水冲洗尿道口周围。

(3)前段尿排去，将中段尿约10/20ml直接排入专用的无菌容器中。 2、耻骨上膀胱穿刺法

严格按无菌操作，使用注射器直接从耻骨上经皮穿入膀胱，吸取尿液。该方法是评估膀胱内细菌感染的“金标准”。 3、直接导尿法

按常规方法局部消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液。可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但因导尿管的使用，可引入下尿道细菌，导致继发感染，应慎重使用。 4、小儿收集包

对于无自控能力的小儿可应用收集包收集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染尿液而产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用其他方法如耻骨上膀胱穿刺或导尿法进行复检。 5、留置导尿

利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器通过导尿管吸取尿液，操作时注意防止混入消毒剂。不能采集收集袋中的尿液。 6、其他方法

收集特定部位的尿标本可以通过侵入的方式如膀胱镜或手术中进行采集。 (三)标本运送

标本采集后应及时送检，2h内进行接种，否则应置4～8℃冰箱保存，冷藏保存标本时间不得超过8h。 三、实验室检查 (一)标本的验收

1、工作人员应首先检查化验单所提供的信息，信息应包括：标本收集时间、标本收集方式、病人是否已使用抗生素等。对信息不全者应设法和临床医师取得联系，在没有获得可靠信息之前，任何标本都不能随意丢弃。 2、根据标本采集时间、所用容器确定标本是否合格。

3、对不合格的标本注明原因，退回，并做记录。 (二)培养基选择和标本接种

根据标本来源及临床诊断选择适合的培养基和培养条件。

1、一般培养：将收集标本的容器轻轻旋转混匀，用定量接种环或无菌微量加样器取尿液0.00lml接种于血平板和麦康凯平板或中国兰平板，35-37℃培养18～24h。对导尿、耻骨上膀胱穿刺、已使用抗生素治疗的病人的标本应增加一个0.01ml接种量。

2、特殊培养：对怀疑有苛氧菌感染者应采用耻骨上膀胱穿刺法或导尿法采集样本，加种一块巧克力平板，置5％CO2环境中培养48h。对临床要求真菌、淋病奈瑟菌及结核杆菌培养者，可参照有关章节选择接种相应的特殊培养基进行培养。

3、经18～24h培养无菌生长者，应将所有培养基继续培养24h。 (三)结果观察和结果解释 1、菌落计数：(1)采用0.001ml接种量者，将平板菌落数乘以103(CFU／m1)；(2)采用0.01m1接种量者，将平板菌落数乘以102(CFU／m1)。

2、一般解释标准：单种细菌苗落数>105CFU／ml可能为感染；<104CFU／ml可能为污染，在两者之间需要根据病人的临床表现进行评估。

3、不同来源标本结果解释(见表1)

表l 不同来源标本结果解释及实验室处理方法 标本来源 菌落数CFU／m1 结果解释及实验室处理 清洁中段<5×104 无明确意义，仅报告菌落数及革兰染色特征，并尿 注明是纯培养或是混合菌生长， 5-10×104 纯培养有意义，需进行鉴定和药敏；混合菌生长无明确意义仅做革兰染色镜检 >105 纯培养或混合菌生长某一种菌落数≥105者有意义需进行鉴定和药敏， 导尿 >103 3种菌以内都有意义需进行鉴定和药敏， 耻骨上膀任意数目 所有细菌都有意义需做鉴定和药敏， 胱穿刺 注：清洁中段尿和导尿的标本有4种以上微生物生长均报告标本污染。需重新送检。

(四)细菌鉴定和药敏试验

对于菌落计数结果有意义的临床分离菌均需要鉴定到种并进行药敏试验。细菌鉴定见M16，药敏试验见M5。 (五)结果报告

l、初步报告：在分离出细菌后，根据其在培养基中的生长结果，做革兰染色，并做出初步报告。

2、最终报告：实验室结果报告应准确反映标本的处理及细菌生长情况，以使临床医师能根据具体情况做出合理判断 (1)阴性结果报告：应报告“接种0.001m1无菌生长(<100CFU／m1)”，或“接种0.01m1无菌生长(<1000CFU／m1)”。仅报告“无菌生长”是不正确的。 (2)无明确意义的阳性结果报告：报告菌落数、革兰染色形态特征，并注明是纯培养或是混合菌生长。

(3)有意义的阳性结果报告：报告菌落计数、细菌种名及药敏结果。 关于尿路感染细菌学检查的技术说明

一、关于尿培养标本的采集；用于收集尿培养标本的方法有多种，其中耻骨上膀胱穿刺法是评估膀胱内细菌感染的“金标准”，直接导尿法也能准确地反映膀胱感染情况，但这两种方法，均需临床医师操作，给患者带来一定的痛苦，不易为患者接受，同时也可能将外源性细菌引入膀胱，导致并发感染，应慎重使用。清洁中段尿是最常用获得尿培养标本的方法，但在留取标本前须向病人详细说明标本的留取方法和注意事项，以保证留取标本的质量，同时对检验结果应进行正确评价。 二、关于尿培养标本的接种：由于自然排尿收集的标本很难避免不被会阴部细菌污染，所以需要定量接种、合理评介才能判断培养的细菌是否与尿路感染有关。定量接种的方法有直接划线法和倾注平板法两种，后者由于操作步骤繁琐，已几乎不被临床单位使用。直接划线接种法的关键是应保证接种量的准确性，可 使用定量接种环，方法是将接种环校准后，以垂直方向持拿，使圈环刚好浸入尿液表面，不可使尿液碰到环上方的白金丝，在使用接种环定量接种时应定期对接种环校准。也可使用lul或10ul的无菌微量移液器吸取尿液加入平板上，再使用接种环划线。

三、关于尿培养检验培养基选择：没有一种“好方法”可以适合所有尿道病原体的培养，所以应该根据标本来源及临床诊断选择适合的培养基和培养条件。不同的培养基有助于分离不同种类的细菌，所以不能以血平板代替“规范”中规定的中国兰、麦康凯和巧克力平板。

四、影响尿培养菌落计数结果的因素：“规范”中推荐，中段尿培养菌落计数>105cfu／ml判断为感染，但其结果受各种因素影响较大，应引起重视，对“规范”中无意义的培养结果，均不应随意丢弃，而应询问病人具体情况或与临床医师联系后，决定是否需要做鉴定和药敏试验。并且在一些病人即使菌落数较少，也有明显的临床意义。而对一个实验室而言，使用统一的标准对实验结果进行解释，如果标准制定过松，将会造成不必要的资源浪费和抗生素滥用；制定过严，将有可能导致尿路感染的漏诊，所以每个实验室应在与临床医师密切合作的基础上，根据不同的培养情况制定不同的解释标准。以下情况可使尿液中细菌数量减少，结果判断时应予以注意。

1、使用抗生素治疗，使细菌发育受到抑制。

2、尿液稀释，尿比重<1.003，营养成分减少，使细菌发育迟缓。 3、尿pH<5.0或>8.5，细菌发育受阻。 4、尿频时，膀胱内细菌停留时间短。 5、尿道口消毒液混入标本中。

6、不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同。 五、尿培养检验中常见的错误：以下是尿培养检验中经常容易出现的错误，在工作中应予以避免。

l、将尿液标本接种于增菌液中。

2、将尿液标本离心后取沉渣进行培养。

3、使用留取时间超过2小时，或冷藏时间超过8小时的标本进行接种。 4、直接用导尿管头划线培养。 5、用中段尿做厌氧菌培养 附录