第二版临床护理技术规范部分试题 Microsoft Word 文档

3、反映个体或患者神经状态的临床指标有：意识、瞳孔大小和对光反射、颅内压、植物神经功能、中枢神经功能、颅神经感觉/运动功能、脊髓感觉/运动功能、认知能力和认知定向力等。(P41)

第六节：感觉功能评估

一、视觉功能评估

1、眼部疾患、眼部术后的患者，住院期间每日进行视觉功能评估1次。(P43) 2、服用洋地黄类药物的患者，用药后行视觉功能评估时需观察有无色觉改变。（P43新） 3、在行视觉功能评估时若发现患者存在幻觉，应认真听取患者主诉，做好安全护理。（P43） 4、人类对外界信息的获得，至少有80%以上通过视觉获得。（P43新） 二、听觉功能评估

1、临床上因疾病、药物、治疗等因素的影响，患者可出现耳鸣、耳聋、听力下降等听觉功能损害。（P45新） 2、检查患者听到距左耳或右耳1m的低语及将注意力转向声音的能力，初步辨别有无听力障碍及耳聋程度。(P45新)

3、对听力减退者，转介医生进行听力筛查。(P45不同点) 4、对婴幼儿听觉功能评估应观察患儿对声音的反应。（P45新）

5、对青少年听觉功能评估应排除病毒感染、高热引起的中耳炎，以及抗生素使用不当、外伤等因素。（P45新） 6、对青壮年听觉功能评估时应重点评估有无长期接触噪音而引起噪声性耳聋、耳鸣，有无长期过度疲劳，尤其过度熬夜引起的突发性听力减退。（P45新）

7、对老年人听觉功能评估时应重点评估有无高血压、糖尿病、高血脂症等疾病导致耳部神经供血不足而产生的耳鸣、听力减退等。（P45新）

8、听力监测检查包括粗测听力检查和电测听力检查。（P45）

9、粗测听力检查方法：在安静的环境中，让患者闭目静坐，用手指堵塞一侧耳道，检查人员手持表或以拇指与示指相互摩擦，自1米以外逐渐移近患者耳部，直到听到声音为止，测量此时的距离。用同样的方法检查另一侧耳朵。（P45）

10、听力减退者常见于外耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。（P46） 11、在为患者行听力评估时若发现患者存在幻听，应认真听取患者主诉，做好安全护理。（P45） 三、本体感觉评估（新）

1、本体感觉也称深部感觉，是本体正确感知头部和躯干的位置和运动的程度。（P46） 2、中枢神经系统、周围神经系统病变的患者常伴有本体感觉障碍。（P46）

3、对中枢神经系统病变如脑血管病变、脊髓损伤或病变的患者，评估病变对侧肢体的本体或皮肤感觉。（P47） 4、对周围神经病变如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害的患者主要评估病变侧的上肢或下肢的本体或皮肤感觉。（P47） 5、对外伤如切割伤、撕裂伤、烧伤的患者，评估外伤远端肢体的本体或皮肤感觉。（P47）

6、对缺血或营养代谢障碍性疾病如糖尿病、雷诺病、多发神经炎的患者，主要评估肢端部位的本体或皮肤感觉。（P47）

7、根据感觉神经和它们所支配的区域，确定评估的部位，检查时注意两侧对称部位进行比较，先检查正常一侧，再检查患侧。（P47）

8、本体感觉包括运动觉、位置觉、振动觉。（P47）

9、本体感觉中振动觉可随年老而进行性丧失，在年老者可完全丧失。（P47） 四、皮肤感觉功能

1、皮肤感觉主要有4种，包括：触压觉、冷觉、热觉、痛觉。（P47）

2、皮肤感觉系统中任何部位的损害都可能造成皮肤感觉障碍，产生刺激性疼痛感、感觉异常或感觉缺失。（P47） 3、检查皮肤感觉时要注意双侧比较及远近比较，可由感觉障碍区向正常区逐步移行，如果感觉过敏也可由正常区向障碍区移行。（P48）

第七节：电解质/酸碱/体液平衡评估（新）

一、 电解质平衡评估

1、电解质平衡评估的重点包括电解质生化检验结果，症状体征，导致电解质失衡的高危因素分析。（P48） 2、识别和报告电解质失衡情况，优先处理血清电解质危急值。（P48）

3、电解质失衡时需监测电解质失衡引起的神经系统的表现，如感觉改变和虚弱，同时还要监测末梢感觉改变，如麻木和震颤。（P49）

4、血液中电解质钾、镁、钙水平的异常可引起心电图改变。（P49） 5、血钾的正常值为：3.5—5.5mmol/l，危急值为：<2.0或>6.5 mmol/l。（P49） 6、血钠的正常值为：135—145mmol/l，危急值为：<120或>155 mmol/l。（P49）

7、血钙的正常值为：2.1—2.7mmol/l，危急值为：<1.55或>3.5 mmol/l。（P49） 二、酸碱平衡评估（新）

1、酸碱平衡失调的类型有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。（P50） 2、评估患者是否存在酸碱失衡，临床上主要根据 动脉血pH、 血HCO3ˉ、血PaCO2、血二氧化碳结合力（CO2CP），并结合患者临床表现。（P50） 3、高血钾症（血钾>mmol/l），患者可出现症状：神志淡漠、乏力、四肢软瘫，严重者可出现心搏骤停。（P50） 4、频繁呕吐、持续胃肠减压、反复腹泻和存在长期服用碱性药、使用利尿剂等情况易引起代谢性碱中毒。（P50） 5、手术创伤、腹泻、肠梗阻、造瘘、高热、感染、引流量过多，过量使用利尿剂、酸性药物等情况易引起酸碱失衡出现代谢性酸中毒。（P50）

6、酸碱失衡中的代谢性酸中毒症状和体征如：呼吸加深加快、烂苹果气味，心肌收缩力减弱、心率快、心音弱，血压偏低，口唇樱红色、紫绀，肾功能不全等。（P50）

7、代谢性碱中毒症状和体征如：呼吸变浅变慢，脉搏不规律；嗜睡、精神错乱或谵妄，重者可有昏迷；手足抽搐；低血钾、缺水。（P50）

8、呼吸性酸中毒的症状和体征如：胸闷、气促、呼吸困难；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停，突发心室纤颤。（P50）

9、呼吸性碱中毒的症状和体征如：呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤及手足抽搐、心率增快。（P51）

10、通气过度易引起呼吸性碱中毒。（P51） 11、正常动脉血pH值为：7.35—7.45。（P51） 12、正常血PaCO2值为：35-45mmHg。（P51） 13、正常血HCO3—为：22-27mmol/l。（P51） 三、体液平衡评估（新）

1、体液失衡可分为：体液不足与体液量超负荷。（P52）

2、反映体液平衡的临床指标有：体重、24小时出入量、血压、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、脉率、外周脉搏、皮肤弹性、口腔黏膜湿润度、尿比重、血清电解质、血细胞比容等。（P52）

3、预示机体已处于体液失衡状态的症状和体征有：直立性低血压、异常呼吸音、腹水、颈静脉怒张、外周水肿、眼球变软凹陷、意识模糊、口渴、肌肉痉挛、眩晕等。（P52）

4、评估体液平衡时检查皮肤弹性的方法：用示指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起。（P52） 5、在体液不足时，评估尿量会出现不同程度的尿少、尿色深、尿比重等尿液性质改变。（P52） 6、等渗性脱水及高渗性脱水时尿比重增高，低渗性脱水时尿比重常在1.010以下。（P52）

7、当液体量丧失达体重5%时可出现脉搏细数、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。（P52）

8、脑细胞肿胀和脑组织水肿可引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视力障碍、神经精神症状，重者可发生脑疝。（P53）

9、体液量超负荷的患者宜每日测量或每周1-2次监测体重的变化。（P53）

第三章 患者入院/转床（院）/出院护理

第一节 入院

1、入院护理: 指患者办理入院手续后进入病区，给予患者的初步护理措施。 （P96）

2、病情观察与评估：护士按照“ 首次护理记录单 ”的护理项目，观察、测量、评估、记录，在 8小时 内完成对患者的首次评估与记录。（P96）

3、危重患者的床单位应尽量安排在 监护室 、 急救室 或 靠近护士站 的病室。（P96）

4、遇突发公共事件时，应主动报告 上级主管部门护士长 、 科室主任 、 护理部 和 医务部 ，协调人员、器材的调配和参与患者抢救。（P97） 5、病情危重、老年、消瘦、恶液质、瘫痪、肢体活动功能障碍的患者备 气垫 床，脊柱手术和损伤患者备 硬板 床。（P97）

6、接受意识障碍或无陪伴的患者时，护士应与护送人员交接贵重物品，登记后 双方签名 。（P97）

7、护理评估应仔细、全面，尤其要关注患者的安全问题： 药物过敏史 、 跌倒 、 自杀自伤 、 走失危险 等。（P97）

8、患者入院需要进行那些高危评估?主要是那些患者?（P96）

⑴跌倒高危评估：﹥65岁以上或临床上有跌倒或坠床风险的患者（高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药等） 。

⑵压疮风险评估：对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养不良、代谢

絮乱、高龄、消瘦、水肿的患者，或者长期卧床、生活自理能力低下、自我认识障碍的患者。 ⑶深静脉血栓形（DVT）成评估：对于存在长期卧床、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素的患者。

第二节 住院场所变更 一、转床(科)

1、运送患者转床前，应评估患者的 病情 和 现有的治疗 、 意识 、 年龄 、 活动能力 、 心理状态 、 陪同转运的家属 ，以确定患者是否适合转运、选择转运工具和安排转运人员。(P98)

2、急危重症患者的转床或转科，应在病情许可的情况下 尽快安排 转运，备齐必要的急救物品和药物，由医生和护士护送。(P98) 3、患者转科交接时，应与接受科室责任护士或值班护士交接患者病情记录，核对 患者身份 、 医疗护理文书 、 药物 、管道及患者皮肤情况 ，双方在转科交接单/手术交接单、外出检查交接单上签名。交接患者的贵重物品，并双人签名。(P98) 二、转院

4、转运婴幼儿时应将婴幼儿 抱在怀中 或者 放在婴儿床中 。(P100) 5、患者转院前，应与患者或家属签署 书面转院同意书 。(P100) 6、在转运患者的过程中，医生和护士应始终位于 患者的头部两侧 监测病情变化，辅助员位于 床头及床尾 负责推床，安全平稳运行，避免过度颠簸，在上下坡患者的头部应 保持于高位 。患者出现任何异常情况都应立即处理，必要时暂停转运。(P100)

7、因病情发展需要转院，如果患者拒绝转院，应记录 患者拒绝转院的所有信息 ，必要时尝试获得患者 拒绝转院的书面陈述 。(P100) 第三节 出院

1、出院护理：是指医生下达出院医嘱后，护士协助患者离开医院前的一系列工作 。（P101） 2、医嘱，在 24h 内完成患者的全部出院手续。（P101）

3、药物应事先与药师或医生沟通，有条件者，由 药师 负责对患者进行出院带药的用药指导，或者由 责任护士 进行指导。（P101）

4、患者的深静脉置管，原则上应在出院前拔出，以防因护理不当发生 感染 、 出血 、 血栓形成 、 导管断裂 等并发症；若因病情需要保留导管时，护士应评估静脉置管情况，与患者签署“ 护理知情同意书 ”，向患者及家属预约深静脉置管护理门诊时间安排，交代深静脉置管注意事项，并发症及观察要点，发生异常情况立即寻求医疗帮助。（P101）

5、患者出院前应评估患者及家属是否掌握特殊治疗的自我护理技术，如 注射胰岛素 、 血糖自我监测 、 造口 、 留置尿管 、 胃管 、 PEG管 等。（P101）

6、患者发生病情变化或评估发现不宜出院时，应 立即与主管医生沟通 。（P102） 7、患者的出院资料包括： 出院小结，诊断证明、费用清单（检查及检验结果）等 。（P102） 8、出院指导包括： 用药指导 、 健康指导 、 专科护理技术指导 等。（P102） 9、护送患者出院时，轻症患者应送至 病区门外 ，重症患者送至 接送车辆 。（P102）

第四节 出院后延续护理与长期护理

1、WHO将长期护理定义为： 保证不具备完全自我照料能力的人，能继续得到个人喜欢及较高生活质量，获得最大可能的独立程度、资助、参与、个人满足及人格尊严 。(P103)

2、延续护理：是整体护理的一部分，是住院护理的延续。医院应当成立 延续护理服务部 或 专科护理门诊 。为全院临床科室出院后的患者提供 无缝 、 连续 和 可及的护理服务 。主要对象为 急性创伤、手术、伤口、造口、PICC置管、携带引流管的患者或孕妇和新生儿 。(P103) 3、长期护理（LTC）：指由于意外、疾病及衰弱的人，因在一段较长时间里（一般认为是 6个月 以上）丧失从事基本日常生活活动能力而需要较宽泛的医疗及社会服务。(P103) 第五节 临终护理

1、非药物镇痛的方法有: 松弛术 、 音乐疗法 、 针灸疗法 、 催眠意象疗法 等。（P104）

2、临终患者疼痛时应评估其 伴随症状 并予相关处理，如 呕吐 、 呼吸困难 、 便秘 、 腹胀 等。(P105)

3、临终护理过程中要尊重患者及家属的 信仰 、 宗教 和 文化 。(P105)

4、临终护理是为临终患者提供 全面 、 积极 的综合护理，促进患者 生理的舒适 和 心理的平和 ，在生命的最后阶段有 尊严 地走完人生。（P104）

5、促进临终患者舒适和放松的措施有哪些？（答5点）（P105）

⑴提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当； ⑵维持舒适的姿势和体位，加强翻身，经常按摩受压和骨突处，防止压疮发生； ⑶缓解患者的疼痛； ⑷保持患者颈部、躯干和四肢肌肉放松； ⑸注意保持患者体温，加强保暖； ⑹保持个人卫生，做好皮肤、口腔、会阴部护理；

⑺做好眼部护理，可涂金霉素、红霉素或用凡士林纱布覆盖双眼，以保护角膜干燥而发生溃疡或结膜炎； ⑻了解患者的饮食习惯，尽量满足患者的饮食要求，如患者感觉恶心，进食前可予止吐药或助消化药。

第六节 死亡护理

1、患者的死亡由 医生 正式通知家属或街道。（P106）

2、死亡患者应根据 医疗记录 检查患者 身份证 ，核查并确认患者的身份。（P106） 3、传染性疾病的患者，按 传染病终末消毒 处理。（P106）

4、在体温单 40~42℃ 用 红钢笔 纵向书写死亡时间，停止 一切医嘱 。（P106） 4、如何进行尸体护理？（P106）

⑴闭合双眼； ⑵拔除所有管道，有伤口给予缝合或蝶形胶布封闭并包扎； ⑶略提高床头或头下垫一枕，防止液体积聚于头面部； ⑷维持正确的功能体位； ⑸清洁尸体，用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，有义齿的安装义齿。

第六章 支持生理功能的护理 第一节 限制/活动的护理

1.长期卧床病人预防肺部并发症：观察患者呼吸系统状况，指导患者 深呼吸及有效咳嗽 ，吹气球等，增加肺活量； 勤翻身拍背 ，以促进痰液排出； 保证水分的摄入 ，防止痰液黏稠，必要时给予雾化吸入； 加强胃管护理和吞咽障碍患者的护理和宣教 ，防止坠积性和吸入性肺炎发生。P143

2.长期卧床病人预防压疮： 做好风险评估 ，选择恰当的皮肤减压工具， 1~2h改变体位1次 ，给予皮肤保护油/新型敷料保护骨突处/受压皮肤； 及时擦干皮肤汗液和尿便 ，关注皱褶处，预防压疮的发生。P143。 3.长期卧床病人预防便秘：观察患者排便的情况，指导患者养成规律的排便习惯。病情允许的情况下， 指导患者多饮水 ，保证足够饮水量；注意饮食搭配， 少吃易产气食物 ，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上 进食适量水果和含纤维素多的蔬菜 。 每日按摩腹部数次 ，促进肠管蠕动；对有便秘倾向的患者，必要时可以使用药物协助排便。P143

4.长期卧床病人预防泌尿系统感染：观察患者排尿情况， 每次排尿后做好会阴部清洁 ；留置尿管的患者， 进行膀胱功能训练 ，预防泌尿系感染。 鼓励多饮水 ，少吃 含草酸的食物 如菠菜、毛豆等，少吃 动物内脏等高嘌呤食物 ，碱化尿液，防止泌尿系结石发生。P143

5.长期卧床病人预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂：指导患者床上活动，协助患者进行 主动和（或）被动的全身关节运动 。P144

6.长期卧床病人预防下肢静脉血栓：指导患者 多做踝部运动及股四头肌舒缩运动 ，促进血液循环，必要时为患者提供弹力袜， 尽量避免下肢输液 ，预防下肢静脉血栓形成。P144

7.长期卧床病人预防体位性低血压：为患者调整体位时， 床头抬高应缓慢 ， 角度从小到大 ，注意观察患者有无头晕、恶心等症状，防止出现体位性低血压。P144 8.长期卧床患者可能发生哪些并发症？

答：肺部并发症：吸入性肺炎、肺部感染；2、压疮；3、便秘；4、泌尿系统感染；5、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂；6、下肢静脉血栓；7、体位性低血压。P143

9.约束包括 药物约束 、 心理约束 和 身体约束 。 P144

10.身体约束的工具包括： 约束带 、 带锁的轮椅 、 躺椅 、 床栏 、 约束背心 及 手套 等。P144 11.常见的约束带类型有： 肩肘约束带 、 上肢约束带 、 膝部约束带 、 踝部约束带 等。P144

12.要严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应：观察约束部位 皮肤完整性 及 肢体末端的颜色 、 温度 和 感觉 ；发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应 立即解除约束 ， 抬高肢体 ，观察变化，必要时给予 局部按摩 ；使用约束背心或约束衣时，观察患者的 呼吸 和 面色 。P145