2015年-2017年医疗损害责任纠纷案件审判白皮书-上海高级人民

第三部分 进一步有效化解医疗损害责任纠纷的建议

一、强化医疗损害责任纠纷的防范机制 （一）完善医疗机构内部管理，规范医疗行为

规范医疗行为是源头预防医疗损害责任纠纷的基础。医疗活动的系统风险难以消除，但严格的医疗行为规范能够有效控制人为风险，最大限度地减少医疗损害的发生。实践中，医方承担医疗损害责任的主要情形仍是医方存在各种不规范医疗行为，故医疗机构应有针对性地加强内部医疗管理，切实规范医务人员的医疗行为。首先，医疗机构应进一步落实医疗卫生管理法律法规、部门规章及诊疗护理规范、常规等，各类具体医疗行为规范应传达到各科室、各医务人员，同时有计划地组织医务人员进行医疗行为规范的学习和实践。其次，医务人员应树立职业责任感，至少增强三方面的意识：一是责任意识，在检查、治疗、用药方面，认真遵守诊疗操作常规，积极学习和提高医疗能力和水平；二是自我保护意识，特别在病历资料方面，必须由适格人员按照规定的格式、内容和流程制作、修改和保管；三是沟通意识，完善与患方的沟通，及时全面告知重要信息，特别在具体治疗方案上，应与患方充分协商，使得患方在充分知晓后自行作出决定。

（二）落实医务人员行政考核与追责

除医疗机构内部管理外，卫生行政主管机关应依法行政，依据《医疗事故处理条例》等规定落实对医务人员的行政管理，将医务人员在执业中出现的医疗事故、医疗损害行为作为考核内容，并依法予以行政处罚。此外，卫生行政主管机关可定期汇总卫生行政执法案件，梳理总结案件通性、个案特性，并通报辖区内医疗机构，引导医疗机构合法、合规开展医疗活动，优化医疗服务环境。

（三）加强民营医疗机构监管

随着医疗市场逐步开放，民营医疗机构如雨后春笋般生长。因其仍处

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于初步发展阶段，发展模式粗放、无序的问题较为突出。为此，卫生行政主管机关应加强对民营医疗机构监管，具体可从以下三方面着手：一是加强管理，将整顿规范民营医疗机构执业行为作为重点工作，集中力量加强监管和指导，彻查安全隐患。二是强化问责，在日常监督检查过程中，对违反医疗卫生管理法律法规的民营医疗机构及其医务人员，依法严肃查处。对因管理不到位或因制度不落实而发生医疗损害的相关责任人，依法追究责任。行政处罚结果与机构经营资质、人员执业资质紧密挂钩。三是定期曝光，对违规民营医疗机构及其医务人员进行通报曝光。

二、优化医疗损害责任纠纷非诉化解途径 （一）充分发挥医患纠纷人民调解委员会职能

医患纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）是专门调解医患纠纷的行业性、专业性人民调解组织，在医患纠纷化解中起着重要的“缓冲带”作用。2015年至2017年，经我区医调委调解成功并向我院请求确认调解协议效力的案件共251件。区医调委接受我院委托调解案件47件。大量医患纠纷被化解在萌芽阶段，有效减少纠纷成诉率。目前，尚可从四方面进一步提高医调委调处工作效能：第一，引导医患双方接受人民调解。在立案前主动征询当事人意愿，充分告知医患纠纷人民调解的及时性、便民性，引导其通过医调委先行调解的非诉方式解决纠纷，并将部分案件委托医调委进行调解。第二，规范司法确认，巩固调解成果。以司法确认为立足点，加强业务指导，巩固调解成果并促使调解工作规范化，提升医患纠纷人民调解的信任度。第三，提升医疗纠纷专业调处能力。扩充专家数据库，涵盖医学、心理学、法律等专业领域，为医患双方提供专业的咨询服务，完善医调委工作机制，规范调解程序，提升人民调解员医疗纠纷专业调处能力。第四，建立常态化信息沟通途径。人民法院可与医调委形成定期的例会制度，讨论调解工作中的疑点和难点，并不断研究优化调解工作方案和流程，同时做好案件情况的跟踪与反馈工作。

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（二）加快探索医疗责任保险制度

国家卫计委明确提出了“三调解一保险”的医疗纠纷解决机制，其中“一保险”即医疗责任保险。近几年，数家大型国有保险公司已率先响应国家政策开展医疗责任保险业务。但总体而言，医疗责任保险的覆盖率、风险分担作用均极为有限。目前，医疗责任保险制度仍不够完善，造成医院投保热情不高，公众对医疗责任保险的作用不甚了解，保险公司在产品设计、理赔方面也存在诸多问题。为此，卫生行政主管机关与保险行业主管部门可积极协作，依靠行政力量推动解决医疗责任保险制度设计层面问题，指导保险行业、医疗行业加强对医疗责任保险的认识，有效落实医疗责任保险产品设计、推广、理赔等。

三、提升医疗损害责任纠纷案件专业审判质量 （一）做好医患纠纷诉前调解对接工作

我院与区司法局、医调委、医学会、医院联手构建了多方联动调处机制，积极推动我区诉前调解、人民调解、行业调解相结合的多元化医患纠纷调解体系，以“黄浦区医患纠纷诉调对接调解室”为平台，将医患纠纷化解于审判前端。2015年至2017年，通过诉前调解程序共成功调解医疗纠纷案件26件，撤诉24件，发挥了我院医患纠纷诉前调解的积极作用。

在此基础上，要进一步优化医患纠纷诉调对接工作：第一，继续加大法律宣传的力度，拓宽法律宣传的途径，提高医患接受程度，最大限度将医患纠纷引入诉前调解渠道。第二，完善诉调对接机制，扩宽沟通协调渠道，通过定期召开工作会议等形式，解决实践问题、优化协作机制。第三，增强业务指导力度，巧用“1+1+1”调解模式。在常态化的业务培训、庭审观摩、案例指导、司法确认的基础上，邀请医调委调解员参与法院调解。“1+1+1”调解模式，即法官、人民调解员、书记员共同参与调解。由专业调解员对医疗纠纷中的医学问题进行解释，利于法官全面掌握案件情况，便于当事人提出更加合理的调解方案。

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（二）有效管理医疗损害鉴定程序

医疗损害鉴定程序启动后，法官应重视对鉴定进程的管理，积极与鉴定机构及医患双方沟通，掌控鉴定进程，确保鉴定意见最大限度地还原客观事实。鉴定机构和医患双方应根据法官提出的具体要求开展鉴定工作。一方面，法官应与医学会积极沟通，了解鉴定节点安排及鉴定工作的具体进度，有权要求医学会在鉴定中遇到问题时及时请示，并由法官给出处理意见。如有必要，法官应参加鉴定会，对鉴定过程充分了解并予以监督。另一方面，法官应与医患双方积极沟通，了解医患双方对鉴定工作的具体意见，对与查明客观事实关联性较大的意见，法官应及时要求医学会作出有效回应。

（三）严格审查医疗损害鉴定意见的证据效力

1．严格形式审查

以程序规制的手段完成对鉴定意见的形式审查，可在很大程度上规避鉴定意见偏离客观事实的风险。

（1）鉴定材料审查。法官应审查鉴定材料是否与医患双方合意送鉴材料一致，防止出现遗漏或超出范围的情况。

（2）鉴定流程审查。鉴定流程是否符合鉴定规范决定了鉴定意见的程序合规与否。法官应对鉴定流程中涉及的时间截点、参照标准、技术方法、场合、参与方等要素进行梳理，审查其是否与客观情况存在矛盾，或是否存在违规之处。

2．引入实质审查

医疗损害鉴定意见的实质审查并非要求法官从医学专业角度进行审查，而是使用有效手段，从逻辑、法律、经验等角度对鉴定意见是否符合逻辑规律、经验法则进行审查。

（1）完善鉴定人出庭作证机制。在现有医学会鉴定模式下，如医学专家到庭困难，人民法院应鼓励医学会指派工作人员出庭作证，或酌情采取医学会书面释明、语音作证、远程视屏作证等方式完成医疗损害鉴定意见

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