2015年-2017年医疗损害责任纠纷案件审判白皮书-上海高级人民

法院可委托司法鉴定机构进行鉴定，以查明该内容是否真实。如医方提供的材料存在涂改、前后记录不一致、同一医疗行为存在前后两份病历等情况的，人民法院通常会向患方释明，其可在鉴定时将上述情况向医学会陈述，并要求医方向医学会作出合理解释。除此之外，患方往往缺乏相应的举证能力，如患方仅提出医方提交的病历材料存在篡改、伪造、销毁等情形，但无证据支撑，人民法院难予采信。另外，随着电子病历管理系统的推行，部分医方提交的病历系电子文档打印件，患方认为电子病历可通过数据后台修改，对其真实性不予认可，要求医方提供原始病历材料。

（三）鉴定材料不足导致鉴定不能

如前所述，鉴定材料真实、完整是医疗损害鉴定得以顺利进行的前提。医学会受理医疗损害鉴定后，会对医患双方送鉴材料的完整性进行初步审查，如发现缺乏必要病历材料，将中止鉴定并函告人民法院组织医患双方补充鉴定材料。如医患双方无法补充鉴定材料，或经补充鉴定材料后仍不具备鉴定条件的，医学会将终止鉴定。

实践中，因鉴定材料不足导致鉴定不能主要有两类情形：1.患者治疗尚未达到终了标准，损害后果及医疗过错等实质内容尚不具备评价条件。2.医患双方提供的鉴定材料无法反映医疗活动的主要内容。按照举证责任分配，如系患方原因造成鉴定材料不足而不能鉴定的，患方应承担举证不能的后果。反之，医方亦如此。

（四）医患双方不配合医学会鉴定工作

患方不配合医学会鉴定工作主要有以下三种情形：1.不缴纳鉴定费用。患方申请医疗损害鉴定的，人民法院在委托鉴定前会向其释明应预付鉴定费用，最后承担方式由人民法院依法裁判。然部分患方仍存在意思犹豫，迟迟不按照医学会通知缴纳鉴定费用。2.对医方提交鉴定材料真实性、完整性的质证意见出现反复，提出新异议。3.对医学会确定的鉴定医学专家专业构成提出异议，不同意抽取鉴定医学专家。

医方不配合医学会鉴定工作主要有以下两种情形：1.未及时递交医学

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会书面陈述材料。2.对医学会确定的鉴定医学专家专业构成提出异议，不同意抽取鉴定医学专家。

（五）送鉴难问题依旧普遍

目前，人民法院待送鉴医疗损害责任纠纷案件积压现象依旧普遍，案件自然审限被拉长，患方诟病不断。究其原因，既有医学会职能定位上的问题，也有人民法院在医疗损害鉴定管理上的问题。在医疗损害鉴定“二元化”模式下，医学会除了承担人民法院委托的医疗损害鉴定职能外，在很大程度上还承担了卫生行政主管机关转移的医疗事故技术鉴定职能，服务卫生行政管理，故医疗损害鉴定受理能力有限。而在医学会已受理医疗损害鉴定中，又存在前述医患双方不配合的问题，鉴定效率受到一定程度影响。

（六）患方申请重新鉴定比例较高

根据《上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定》第四条，医患双方对区医学会首次鉴定意见不服，要求重新鉴定的，人民法院经审查符合重新鉴定条件的，应委托市医学会重新鉴定。该条虽提到需审查是否符合重新鉴定条件，但又未明确“重新鉴定条件”，故实践中人民法院多数仍沿用《医疗事故处理条例》，持“要求即重新鉴定”的宽松态度。部分患方对诉讼结果抱有较高预期，故只要首次鉴定意见未到达预期，便申请重新鉴定。而实践中重新鉴定改变首次鉴定意见的比例亦接近三成，且大多加重了医方的责任，使得患方申请重新鉴定的意愿进一步增强。值得一提的是，市医学会鉴定意见的证据效力并不当然高于区医学会鉴定意见，人民法院须对同一案中的两份鉴定意见比较审查，案件审理难度有所增加。

二、医疗损害鉴定意见证据审查中的难点

《民事诉讼法》第七十八条规定，当事人对鉴定意见有异议的，鉴定人应出庭作证，拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。《医损案件解释》第十三条规定，当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，鉴定人应到庭作证。该条还对鉴定人作证方式作了细化规定，除

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出庭作证外，鉴定人亦可通过书面说明、视听传输技术或视听资料等方式作证。

随着公民诉讼意识增强，医患双方申请鉴定人出庭作证的情况逐渐增多。实践中，人民法院为充分保障医患双方的诉讼权利，更好地完成医疗损害鉴定意见质证，通常会准许鉴定人出庭申请。然不同于司法鉴定机构的鉴定人员负责制，医学会实行单位负责制。医疗损害鉴定意见经医学专家合议形成后，以医学会名义出具，医学专家并不在鉴定意见书上直接署名。因此，要求医学专家到庭作证的难度很大。而鉴于医患之间通常矛盾激烈，鉴定人保护机制尚不完善，医学专家普遍不愿到庭作证。目前为之，我院仅在一起案件中由医学专家通过视频方式隔离作证。

三、美容整形类特殊医疗损害责任纠纷审判中的难点

美容整形医疗服务不同于传统治病救人的医疗活动，其目的是对人体外观的修复和再造，获得外观形象的优化。根据《医损案件解释》第一条，患者在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身损害而提起侵权诉讼，纳入医疗损害责任纠纷范畴。该类纠纷审判存在以下几方面问题。

（一）患者使用化名致诉讼主体存疑

美容整形医疗服务项目中部分涉及个人隐私，故有的患者未使用真实身份信息就医。而多数民营美容整形医疗机构以尊重患者个人隐私为由，亦不对患者真实身份予以查明。这导致发生医疗侵权纠纷时，部分医方否认患者诉讼主体适格。在患方提供的病历材料及医疗费支付凭证均无法反映患者真实身份信息的情况下，人民法院首先须确认患者身份。在我院审理的一起案件中，医方即针对患者身份信息与其病历、医疗费单据上所载不一致提出异议。后经本院要求，患者及医方主治医生到庭相互确认无误后，医方撤回其异议。

（二）诉讼证据难固定

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民营美容整形医疗机构普遍存在经营管理不到位、执业人员流动性大等医疗管理问题，致使患者病历材料缺失、不完整，医疗产品无法溯源等情况时有发生。一旦医患双方发生医疗侵权纠纷，患者多无法有效固定证据，面临相应的诉讼风险。实践中，民营医疗机构涉诉案件中因鉴定材料不足导致医疗损害鉴定不能的比例远高于公立医疗机构涉诉案件。

（三）医疗损害后果认定标准缺乏

美容整形与传统医疗活动最大的区别在于医疗效果缺乏统一、细化的技术标准和规范。手术成功的判断具有相当的主观性，易受到患者自身审美修养、文化程度、爱好等因素影响，导致美容整形医疗鉴定难度明显高于一般医疗活动。实践中，如患方主张医方所提供的美容整形医疗服务未达到医患双方约定或患方预期效果，而患者自身未在机体完整性或功能性上受到损害，则难以从医疗损害责任角度评判医方是否对患者构成医疗损害。如患者因接受美容整形医疗服务遭受显性人身损害，医学会在医疗损害鉴定中通常亦采取严格标准，按照现行临床医学操作规范评价医方是否存在医疗过错。

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