局解案例分析

气管切开时患儿应取什么体位? 为什么?

气管切开时应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露气管? 在什么部位切开气管? 气管切开时应注意避免损伤哪些结构?

病例分析: 急性感染性喉炎是喉黏膜的急性炎症, 为常见 的呼吸 道急性 感染 性疾 病之一。 小儿急 性喉炎常见于 6 个月 ～3 岁的婴幼儿。由于小儿喉部解剖特点, 发炎后 易引起 黏膜肿胀 引发喉 梗阻,若不及时治疗, 可危及生命。 本例患儿所出现的临床症状和体征是典型的小儿急性喉炎并喉梗阻的表现, 需紧急救治, 否则有生命危险。治疗的重点是尽早解除喉梗阻, 使用 有效、足量 的抗 生素以 控制 感染; 加用 类固醇激素, 使喉黏膜消肿减轻喉梗阻症状。若喉梗阻症状仍未缓解, 应及时作气管切开术。气管切开术是将气管颈段前壁切开, 插入气管套管, 另 建呼吸 通道, 解除 严重 喉梗 阻。手术 时患儿 应取仰卧位, 肩下垫一小枕使头后仰, 使气管贴近皮 肤, 便 于术 中暴露 气管。 自环状 软骨 向下至 胸骨上窝处, 沿颈前中线作正中切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙, 向两侧分开舌骨下肌群, 即可暴露气管。在甲状 腺峡 下 缘以 下, 第 5 ～6 气管 软 骨环 处切 开气 管, 插 入气 管套管。新的呼吸通道即可建立。 手术中应注意尽量避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓, 必要时可结扎切断; 要始终沿气管前正中线进行, 以免偏离中线损伤颈部大血管致大出血。幼儿因胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等可高出颈静脉切迹, 故术中应注意勿伤及上述结构。 第 三 章 胸 部 病例一:乳腺癌

患者女性, 49 岁, 农民; 因右侧乳房发现一肿块 2 月而就 诊。自述 2 月前无 意中发现 右侧乳房有一小肿块, 无疼痛, 故没有在意。近来发现肿块不断增大, 乳房皮肤肿胀, 故急来就诊。 检查见患者为中年女性, 一般情况尚好, 体温 36．5 ℃, 脉搏 70 次 / min。右侧乳房肿胀, 皮肤出现橘皮样改变, 触诊可触到一 3 cm× 5 cm 大小 之肿 块, 质 地硬, 表 面不光 滑, 与周 围组织 分界不清楚, 活动度差, 无压痛。右腋窝可触到 1 ～2 个较硬的淋巴结, 无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。 问题:

患者右侧乳房皮肤出现“ 橘皮样”改变的原因是什么? 乳腺癌可经哪些淋巴途径转移?

若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构? 病例分析: 乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤。发病年龄 以 40 ～60 岁居 多, 其中又 以 45 ～49 岁更 年期的女性, 以及 60 ～64 岁的女性发病最多。其发病原因与性激素的变化有很大关系。 乳腺癌早期表现是患乳出现无痛、单发的小肿 块。肿块 质地 硬, 表面不 光滑, 与 周围组 织粘连, 边界不清楚。因患者早期并无自觉症状, 肿块常是被无意中发现的。 乳腺癌 肿 块 增 长 较 快, 常 侵 及 周 围 组 织 引 起 乳 房 外 形 改 变。 例 如 癌 肿 侵 及 乳 房 悬 韧 带( Cooper 韧带) 时, 因该韧带一端连于皮肤 和浅 筋膜 浅层, 另 一端 连于 浅 筋膜 深层, 无 伸 展性, 故牵拉乳房皮肤内陷, 使乳房表面呈“ 橘皮样”改变, 是乳 腺癌的重 要体征之 一。乳腺 癌晚期, 肿块可突出于乳房表面, 并可侵及胸筋膜和胸肌, 以致癌肿固定于胸壁而不能移动。 乳腺癌多经淋巴转移。女性乳房淋巴管丰 富, 淋 巴主 要回流 入腋 淋巴 结。乳房 外侧部 和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结; 上部的淋 巴管注入 腋淋 巴结 的尖淋 巴结 和锁骨 上淋巴结; 内侧部的淋巴管, 一部分注入胸骨旁淋巴结, 一部分与对侧乳房的淋巴管吻合; 下部的淋巴管注入膈上淋巴结。乳腺癌淋巴转移早期多见 于腋淋 巴结。最 初可 在腋窝 触及 肿大 的淋巴 结,数目较少, 质硬, 无痛, 可移动, 以后可触及多个肿大的淋巴结, 并粘连成团, 与皮肤或深层组织粘连。若大量癌细胞阻塞腋淋巴管, 可引起上肢淋巴性水

肿。 本例患者处于乳腺癌的高发年龄, 其病史及体征均符合乳腺癌的诊断, 活检病理报告已确诊为乳腺癌, 而且已转移至腋淋巴结。 目前对于乳腺癌的治疗原则是尽早施行手 术, 并辅以 化疗和 放疗 等综 合措施。 手术治 疗则实施乳癌根治切除术。要求整块切除全部乳腺组织, 包括癌肿部位及其边缘外 3 ～5 cm 的皮肤、胸大、小肌、腋淋巴结和锁骨下淋巴结及其软组 织等。该 手术创 伤性 较大, 术中 应注 意保护 下列结构: ① 头静脉: 在切断胸大肌止点时应避免损伤头静脉。该静脉是上肢 浅静脉主 干, 同 时有许多淋巴管与其伴 行, 保 护 好 该 静脉 及 其 周 围 淋 巴 管 可 减 轻 术 后 上 肢 水 肿 及 其 合 并 症 的 发 生。② 腋窝内 的重要血 管、神经: 清扫腋 淋巴结时 应避免 撕裂腋静 脉、损伤腋动 脉和臂 丛神经; 对肩胛下动、静脉, 若无明显癌肿转移, 应尽量保留该血管及支配肩胛下肌、大圆肌与背阔肌的同名神经, 以及支配前锯肌的胸长神经。③ 胸 廓内动 脉穿 支: 在切除 附着 于胸 骨及肋 骨的 胸小肌 纤维及整块乳腺组织时, 应避免用力牵拉损伤胸廓内动脉穿支, 以免血管断裂缩回, 造成止血困难。 病例二:肺癌合并肺叶支气管阻塞、肺叶萎陷

患者男性, 65 岁, 工人; 有长期 吸烟 史, 因持续 性咳 嗽、咯血 痰和 左侧 胸痛 4 月 余而 入 院。4月前受凉后曾有发烧、头痛、咳嗽, 服药后好转, 但 咳嗽 持续不 断, 开始 为干咳, 后 有少 量痰液, 并发现痰中带血点、血丝; 近来咳嗽加重, 伴有左侧胸痛、胸闷、低热, 食欲不振, 体重减轻。 检查发现患者明显消瘦, 体质虚弱, 呼吸 急促, 咳 嗽不断。 体温 37．9 ℃, 脉搏 90 次 / min, 左肺后下部叩诊呈浊音, 听诊该处呼吸音消失; 胸部 X 线片 显示左肺 下叶有一 块状阴 影; 支 气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块, 阻塞管腔, 取活检, 病 理诊断 为鳞 状上 皮癌。局 麻后取 双侧锁骨上淋巴结活检显示, 癌细胞已转移至双侧锁骨 上淋巴 结。诊断 为左 肺下叶 肺癌 合并左 肺下叶支气管阻塞, 左肺下叶萎陷。

问题: 根据所学知识解释患者的症状和体征。 解释癌细胞经何途径转移至双侧锁骨上淋巴结? 肺癌还可经哪些淋巴途径转移至哪些器官?

若手术切除癌肿应作何切口? 须经哪些层次进入胸腔?

病例分析: 肺癌多数源于支气管黏膜上皮, 亦称支气管癌。 其病因 至今 尚未 明了, 资料 表明, 长期 大量吸烟是肺癌的重要致病因 素。癌 肿发 生后, 可向 支气 管腔 内或 邻 近的 肺组 织生 长, 并 可通 过淋巴、血液或支气管转移。起源于 主支 气管 或 肺叶 支气 管的 肺癌, 位臵 靠近 肺门 者 称为 中央 型肺癌; 起源于肺段支气管以下的肺癌, 位于肺的周围部, 称为周围型肺癌。 肺癌早期, 特别是周围型肺癌往往没有任何症状。待癌肿在较大的支气管长大后, 常出现刺激性咳嗽, 若影响支气管引流继发肺部感染时, 可咳脓痰, 常有痰中带血。有的肺癌病人, 由于癌肿阻塞较大的支气管, 临床上可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。 肺癌早期诊断、早期 治疗 是获 得较 好疗 效 的关 键。X 线 检查, 中央 型肺 癌早 期 可无 异 常征象, 当癌肿阻塞支气管后, 影响引流, 有关肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔完全阻塞后,引起肺叶萎陷, 或一侧全肺不张。周围型肺癌 X 线可 发现肺 野周围孤 立性, 圆形或 椭圆形 阴影。由于脱落的肺癌细胞可随痰液咳出, 痰细胞学检查, 可找到癌细胞。支气管镜检查可在支气管腔内直接看到肿瘤, 并可取小块组织进行病理学检查。 肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长, 也可直接扩散侵入邻近的肺组织, 以及侵犯胸腔内其他组织和器官。例如, 压迫或侵犯喉返神经, 可引起声音嘶哑; 压迫或侵犯膈神经, 可引起同侧膈肌麻痹; 侵犯胸膜可引起血性 胸水, 大 量积 液, 可 引起 气促, 有时 侵犯 胸膜 和胸 壁 可引 起剧 烈胸痛; 侵入纵隔, 可压迫食管, 引起吞咽困难, 压迫上 腔静 脉, 可 引起 面部、颈部、上 肢和 上胸部 静脉怒张, 皮下组织水肿。 肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。癌细胞首先侵入肺淋巴管,

然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结, 以及纵隔和气管旁淋巴结, 最后累及锁骨上淋巴结。由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通, 而后者则注入颈深下淋巴结, 所以癌肿可转移至锁骨上淋巴结。临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结, 即所谓交叉转移, 这可能因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。 肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入 肺静脉, 随体 循环 经血 液转移 至全 身各器 官和组织, 如肝、骨骼、脑、肾等。 肺癌的治疗主要采用手术治疗、放射治疗和药物治疗。手术治疗适应于早期病人, 主要目的要彻底切除原发癌肿和清扫局部及纵隔淋巴结。 本例病 人癌肿 已转 移至双 侧锁 骨上 淋巴结, 已不宜作手术治疗。若为早期病 人, 可 经左 第 6 肋 床行 后外 侧标 准 胸部 切口 进胸, 行左 肺下 叶切除。手术时病人取右侧卧位, 切口自脊柱旁向前 下, 沿 左第 6 肋切 至肋 软骨处。 依次 切开皮 肤、浅筋膜、深筋膜, 自肩胛下角之后, 肌 组织薄 弱的“ 听三 ”角处 切开 胸壁 肌层, 向 前 切开 背阔 肌和前锯肌, 向后上切断斜方肌和菱形肌, 暴露肋骨; 切开 肋骨外 面骨 膜, 分离肋 骨内 面骨 膜, 将 肋骨切除, 切开肋骨内面骨膜, 显露壁胸膜, 切开壁胸膜, 即进入胸腔。 病例三:食管癌侵及气管

患者男性, 53 岁, 木工; 因进行 性吞 咽困 难 6 个 月, 近来出 现呼 吸困 难 而急 诊入 院。患 者自诉 6 个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异样 感, 但不影 响进 食, 有时呈 间歇 性; 此后出 现进行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质饮食也有困难; 吞咽时胸骨后有灼痛、钝痛,近来出现持续性胸背疼。自 2 个月前开始出现剧烈的阵发性咳嗽, 伴血痰, 近几周来出现声音嘶哑。 检查发现患者极度消瘦, 虚弱, 口唇紫绀, 呼吸困难, 体温 38．3 ℃, 脉搏 89 次 / min, 左锁骨上淋巴结肿大, 质硬, 不活动; 胸部 X 线检 查显示 纵隔 增宽, 食 管钡 餐显 示食 管在 平 气管 杈平 面梗阻, 食管镜活检病理报告为食管鳞状上皮癌。诊断为食管癌侵及气管并广泛转移。 问题: 用所学局部解剖学知识解释患者的症状与体征。 食管癌可经哪些淋巴途径转移到哪些器官? 食管癌易侵犯哪些器官?

病例分析: 食管癌是常见的恶性肿瘤之一, 其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶很小, 局限于食管黏膜内, 故早期病人并无吞咽困难, 但可有咽下食 物哽噎 感或 异样感。 随着癌 肿增 大, 累及食 管全周, 突入腔内, 病人出现进行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质也有困难, 因此病人严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜 受损, 出现 水肿、糜 烂, 继 发感 染, 所以吞 咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁, 侵入纵 隔或 心包等 食管 外组织, 引 起持 续性胸 痛等一系列症状。如侵犯喉返神经, 引起声音嘶哑, 侵 犯胸 主动脉, 引 起大 量呕血; 如 侵入 气管, 形成食管气管瘘, 食物返流入呼吸道, 可引发阵发性咳嗽, 进食时呛咳及肺部感染等。 食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管 互相吻 合成黏 膜下 淋巴管 丛, 由丛 形成集 合淋巴管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋 巴结, 食管胸 部上 段注 入气管 支气 管淋巴 结和气管旁淋巴结, 而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。因此, 食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局部淋巴结, 继而广泛转移至全身, 上至颈 部淋巴 结, 下至腹 主动 脉周 围的淋 巴结。另 外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管, 经血液转移。 早期作食管吞钡 X 线检查可 及时诊 断食 管癌, 对临 床怀 疑而 未能 确诊 者, 食 管镜 检查 并取组织作病理检查, 可明确诊断。如颈部淋巴结肿大, 可取淋巴结病理检查, 以确定是否转移。 食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及综合治疗为主。 病例四:肺脓肿

患者男性, 16 岁, 学生; 因发 热、咳 嗽, 吐脓 痰伴胸 痛 10 天 而入 院。患 者 3 周 前曾 作扁 桃体切除术, 10 天前开始发热, 寒战, 伴有咳嗽, 右胸痛, 向肩胛区放射, 2 天前突然大量咳脓臭痰。 检查见患者精神不振, 虚弱无力, 体温 39．5 ℃, 脉搏细弱, 90 次 / min。白细胞计数 22× 109/L,中性粒细胞占 90% 。X 线正位及侧位片显示右肺上叶 后段有一 带液面 的脓腔。诊 断: 右 肺上叶后段肺脓肿。 问题: 复习肺段的概念。

肺段性肺脓肿易发生在哪些肺段? 为什么? 肺段性肺脓肿为什么会引起胸痛并牵扯到肩胛区?

病例分析: 肺脓肿是由病原菌引起的肺部化脓性感染, 早期 为肺组 织的 炎症, 而后 肺组 织坏 死、液 化形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽, 脓肿破溃入支气管后大量咳脓臭痰。 临床上, 肺脓肿可分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿三类。病原体经口、鼻、咽腔吸入引起肺脓肿为吸入性肺脓肿发病的最 主要原 因; 细 菌性 肺炎、支气 管扩 张、支气管 肺癌及肺结核空洞继发感染形成脓肿, 以及肺周围器官化脓性病灶溃破入肺形成肺脓肿, 是继发性肺脓肿的原因; 病原菌经血行入肺, 引起脓肿, 是血源性肺脓肿的原因。 急性肺脓肿患者多有齿及口、咽部感染灶或手术史。本例患者 3 周前曾有扁桃体手术史, 说明该患者有长期扁桃体炎的病史, 很可能是病原菌 吸入肺 后引发 的肺 脓肿。吸 入性 肺脓肿 常局限于某一肺段, 其发病部位往 往与 主 支气 管的 解剖 特点 有 关。右 主支 气管 管径 较粗, 走向 较陡直, 故吸入物易入右肺, 在仰卧位时易进入右肺上 叶后段 和下叶 的上 段; 坐位时 易进 入右肺 下叶后基底段, 右侧位时,

易进入右肺上叶的前段或后段。本例病人肺脓肿发生于右肺上叶后段亦符合上述规律。 肺脓肿系急性化脓性感染, 所以患者会出现高烧、寒战、精神萎靡等全身中毒症状, 以及白细胞增高, 特别是中性粒细胞比例增高。当炎症累及胸 膜时可 引起 胸痛, 当脓 肿溃 破入 支气管 时,病人则会大量咳脓臭痰。 肺脓肿的诊断一般并不困难。对有口腔手术史, 突发高热、畏寒、咳嗽并咳大量脓臭痰, 且白细胞增高, 特别是中性粒细胞增高, X 线显示浓密的炎性阴影中有空腔、液平的病人, 即可 作出肺脓肿的诊断。 该病的治疗原则应是使用足量有效的抗生素, 痰液通畅引流及全身综合治疗。

第 四 章 腹 部

病例一:腹股沟斜疝 患者男性, 40 岁, 建筑工人; 因右侧阴囊内发现肿块 2 年而入院。2 年前因腹部用力, 右侧阴囊内出现一肿块, 伴有轻度胀痛, 平卧并用手挤 按后 肿块 消失。此 后, 肿块常 在站 立、行走、咳嗽或劳动时出现, 平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按, 则肿块可消失。 检查发现患者右侧阴囊内有一肿块, 质地软, 扪之不痛, 透光试验阴性; 肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环, 感觉浅环扩大, 令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深环, 病人站立或咳嗽时, 肿块不再出现, 但手指移开后, 肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。 问题: 什么是疝? 腹股沟斜疝的内容物可能是什么? 腹股沟斜疝的发生机理是什么? 如何区别腹股沟斜疝和直疝? 根据所学知识, 若手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可找到疝囊? 术中应避 免损伤什么结构?

病例分析: 任何脏器或组织, 通过人体正常或不正常的薄弱 点或缺 损、孔隙, 离 开了原 来的 正常位 臵进入另一部位, 即称为疝。疝多发于腹部, 又以腹外疝为多见。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝环是疝内容物突向体表 的门户, 疝囊 是壁 腹膜 经疝环 向外 突出形 成的囊袋, 疝内容物是指进入疝囊的腹内脏器或组织, 以小肠为多见, 另外大网膜, 盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱等均可入疝囊。疝外被盖是指疝囊以外的各 层组 织。腹外 疝的 发病多 与腹 壁强度 降低和腹内压力增高两大因素有关。