病历书写规范

2.第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。

3.本次住院情况，要详细记录。现病史包括：上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号。

4.多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2～X住院情况。

5.再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。

6.新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。

（三）患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求

患者入院不足24小时出院的，应当书写“24小时内入出院记录”专页。其内容要结合具体情况和时间而定，有多少内容就写多少内容。

（四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求

患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。

第十六条 病程记录书写规范及要求。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

（一）首次病程记录

首次病程记录，是指患者入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

书写格式：第1行居中写 “首次病程记录”；第2行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—10—20 20：30。

内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：XXX / XXX。

1、病例特点 是经治医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的。

2、初步诊断 是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。

3、诊断依据 是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断

17

的有力证据的汇总。要达到语言精练，特点鲜明。

4、鉴别诊断 是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、腭裂），可以不写鉴别诊断。

5、诊疗计划 包括即刻需要进行的诊疗措施；入院后的诊疗计划，先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。

（二）上级医师查房记录

上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。

书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2006—10—20 20：30。

内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：XXX / XXX。

1、主治医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。

2、副高以上职称医师首次查房记录 应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签。格式：XXX / XXX。

（三）日常病程记录

日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006—10—20 20：30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。格式：XXX / XXX。

1、书写资质

可由本院具有执业医师资格医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交本院带教具有执业医师资格的医师审阅、修改、签名。

2、书写时间和次数要求

对病危患者，至少1天记录1次病程记录，病情变化随时记录，时间具体到分钟； 对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录；

18

对病情稳定的患者，至少3天记录1次； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次；

新入院患者应有连续3天的病程记录，对于手术患者，在术前1天必须有手术医师查房记录，术后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房的病程记录。

3、书写的具体内容和要求

要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析； 治疗措施更改及原因； 持续检查的指征或原因； 诊断完善；

上级医师的诊断和处理意见； 病情发展评估；

向家属交代病情及家属意见；

对于有创诊疗操作必须要有病程记录，内容应包括操作的目的、可能存在的风险和并发症；患者或家属的知情同意签字；操作者和助手的姓名和职称、操作经过、操作前后患者状态描述、操作结束后告知患者的注意事项和临床观察的注意事项等，如有创诊疗操作属于特殊检查、特殊治疗项目的，按照“特殊检查、特殊治疗”专页（凡“专页”，请参见《河北省医疗机构病历表格样表》，下同）要求填写，并向患者或家属交代、签写知情同意书，同时病程记录中也应有扼要的记录，病危患者应及时书写病危通知书，并征得患者家属签字；

对于患者的贵重用药、特殊治疗或大型检查医嘱的下达或更改，应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由；

对于经过会诊的患者，病程记录中应有请会诊原因、时间和被邀科室会诊意见，以及处理与结果的记载；

其他事宜。

（四）疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。填写“疑难病例讨论记录”专页，表格中讨论意见一栏，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有上级医师审签。

疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。

（五）交(接)班记录

19

交(接)班记录，是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

（六）转科记录

转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。有专页。

（七）阶段小结

阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。

2、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。

3、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。 （八）抢救记录

抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）会诊记录

会诊记录，单科单人会诊是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。填写“会诊记录”单，时间填写要完整、准确。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

院内急会诊应在10分钟内达到，其他会诊应在24小时内完成。

如属于院内或院外多科联合会诊，则由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位臵标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。

会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。

（十）术前小结

术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，由经治医师填写的（一、二、三级手术）“术前小结”专页，本院上级医师必须

20