重点问题专项整治及医疗质量1月份督促检查通报

市中医院

重点问题专项整治行动督导通报

（一月份）

根据省卫生计生委、市卫生计生局的统一安排部署，依据《医疗质量管理办法》、《关于印发市中医院重点问题专项整治行动工作方案的通知》丹中医字【2016】30号文件精神，院重点问题专项整治行动领导小组办公室于2017年1月10日至12日组织医务科、护理部、院感办、药剂科对全院各科室重点问题专项整治及核心制度落实情况进行了督导检查，现将督导检查情况通报如下：

各科室对重点问题专项整治工作高度重视，组织科室人员对医院专项整治行动督导检查反馈问题进行了针对性整改，并做好各项记录；大部分科室组织医护人员对《医疗质量管理办法》进行学习，能够认真落实十八项核心制度；各科室在诊疗活动中能够自觉遵守诊疗规范，做到“四个合理”，过度医疗现象明显减少，医疗护理服务行为明显规范，未发现乱收费，重复收费、分解收费和自立项目收费；急救药品摆放整齐，无过期药品、试剂和材料等。

我们在检查过程中也及时发现重点问题专项整治行动开展以来，存在的问题与不足，抱着不回避问题的态度，认真查找工作中存在的问题和不足。部分科室负责人没有仔细研究专项整治行动文件精神，没有积极进行自查自纠，主要表现在如下几个方面：

一、过度医疗方面：部分科室仍然存在过度检查、滥用抗生素现象如：

1.过度检查：病历号32024 颈椎病患者，行心脏彩超检查，未对该检查的必要性进行分析，检查结果未采用（病程记录无分析记录）；病历号32225 脑血管意外患者，有外伤史，但病历中无髋关节外伤相关的的专科情况记录，未

请外科会诊的情况下，行DR检查，检查结果未采用（病程记录中无分析）；病历号32209、32023 医嘱为血尿常规收取血尿分析费用。

2.药价虚高：病历号31991 慢阻肺急性发作期，住院21天，使用抗菌素达8种之多，使用不同药品共计20余种；病历号31173食管癌患者，药敏结果十天才到，严重影响临床用药；病历号32023慢阻肺冠心病患者长期医嘱使用多达14种药物；多个科室中药制剂在冰箱中存放未做明显标识，存在安全隐患；内二科毒麻药品未专人专柜存放，与普通药品混在一起，存在严重安全隐患。

二、核心制度落实不到位：主要表现在：

1、三级查房制度落实不到位明显存在粘贴复制现象，未能真正体现上级医师查房意图，上级医师把关不严，未认真审核、未及时加签，如病历号32023、32139、31959、31749、32166；主诉记录不能导出第一诊断（32167）

2、部分科室交接班记录不规范存在危重病人、新入院病人、手术第一天病人未交班，部分班次缺交接班记录，交接班记录未签字等现象；

3、病历书写不规范 存在首次病程记录未按格式书写、术后记录没有连续记录三天、专科情况代替体格检查等情况，临时医嘱有涂改现象；小针刀治疗在病程记录中应详细记录手术过程是否顺利、手术后注意事项等；提前完成病程记录，病史与体格检查记录前后矛盾，严重违反病历书写规范；

4.查对制度未落到实处 输液卡缺加药人、执行人签名，手术核查表缺手术医师签名；

5、会诊制度执行不到位 会诊缺医嘱及收费，在病程记录中无相关记录，后续缺会诊意见落实的痕迹；

6.分级护理制度不规范 未切实按照病情下护理级别，

护理记录不准确。

7、知情同意落实不到位 部分科室小针刀手术、大型检查未履行知情同意告知义务。

三、重点问题专项整治工作相关要求

医院从2016年9月开始，每月进行一次督导检查，全院收费行为逐步规范，病历质量明显改善，但是部分科室对医院督导检查反馈意见未给予高度重视，次月检查不能提供整改措施，特别是三级医师查房制度的落实，已经连续四个月通报，大多数科室的科主任和高级职称医师未能履行职责，导致三级查房记录质量不高，复制粘贴现象严重，丝毫没有上级医师的诊断分析指导意见，上级医师未审阅就加签。请各科室认真履行科室医疗质量第一责任人的重任，积极组织医护人员学习新版《医疗机构病历书写规范》切实提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全，

2017年开始，医院每月中旬对各科室进行重点问题专项整治和医疗质量管理进行督导检查，各科室要在每月上旬进行自查并记录，每月10日前将月报表电子版报质控办（月报表要求记录使用反馈问题整改情况和本月自查存在问题） 各科室要认真落实全省卫生计生重点问题专项整治工作，及时组织科室医护人员认真学习《医疗质量管理办法》，严格执行十八项核心制度，按照诊疗规范，因病施治，因病施护，做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。严格执行物价标准，按规范诊疗行为，优化服务流程切实改善人民群众就医体验，努力提升中医药服务的能力和水平，为建设宜居宜业宜旅的生态旅游城市、打造中国水都而努力奋斗。

丹江口市中医院 二〇一七年一月二十日

附件2

丹江口市卫生计生重点问题专项整治“回头看”工作情况汇总表

填报时间：2017.1.23

单位（科室）：市中医院

问题分类 （科室） 医疗控费 违规收费 药价虚高 违法违规执业 就医格局不合理 计生基层基础不实 计生特殊家庭扶助政策不落实 基层医疗卫生服务能力不足 预防接种管理不规范 检查单位 问题整改情况 市中医院 过度医疗与过度检查现象明显减少，持续整改中 大型检查均签订了同意书，整改到位 检查（自查）发现的问题清单 检查新发现过度检查情况 无 备注 无 无 无 无 无 辅助用药使用不规范行为情况明显好转，持续整改中 发现滥用抗菌素的情况 部分药、技科室存在跨专业执业情况，医院正在加大专检查发现有护理人员从事药剂、彩超工 业人员招聘力度，正在整改中 作