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XXXXXXXXX公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX
报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）
自动扶梯与自动人行道
年 度 自 检 报 告
使用单位名称 使用登记证编号 设自
备检
品日
种 □自动扶梯 □自动人行道 期 年 月 日
XXXXXXXXX 公司
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XXXXXXXXX公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 说 明
1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据
⑴ TSG T7005 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 ⑵ TSG T5002 《电梯维护保养规则》
3、“自检结果”和“自查结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试
多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件符合TSG T7005《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。 为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局： 页边距 上下各20毫米 左右各18毫米 版式 距边界 页眉15毫米 页脚17.5毫米
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XXXXXXXXX公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX
信 息 表
设备品种 产品编号 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 设备使用地点 单位内编号 改造单位名称 重大修理单位名称 维护保养单位名称 型号 制造日期 使用登记证编号 需填写详细，如：XXX路XX号XXXX商场X楼－X楼 资 质 有 效 期 年 月 日 维保联系人 及其联系电话 m/s 名° 输义送宽能度 力 安全管理人员 及其联系电话 年 月 日 年 月 日 改造日期 重大修理日期 资质许可证明文件 TS33 应急救援电话 名义速度 设倾斜角 备 技提升高度 术 参驱动主机型号 数 控制柜型号 m 使用区段长度 梯级或踏板型号 梯级链或踏板链型号 备 注
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XXXXXXXXX公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX
使用单位资料自查表
项目 文件资料内容 (1)使用登记资料，内容与实物相符 见证材料 特种设备使用登记证（2017年8月1日前投入使用的设备为使用注册登记表） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验证书；电气原理图；安装使用维护说明书） 安装资料（安装许可证明文件和安装告知书；施工方案；驱动或者转向站及总体布置图或者土建(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大修理规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验工程勘测图；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 自检 结果 报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、改造或重大修理资料（改造或重大修理许可证明年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等文件和告知书；改造或者重大修理的清单以及施使 用 单 位 资 料 保存完好（2012年7月1日前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 工方案；施工过程记录以及自检报告；加装或者更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件和型式试验证书；改造或者重大修理质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 运行故障和事故记录等 (3) 以岗位责任制为核心的自动扶梯和自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5) 按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 安全管理人员资格证明 电梯运行管理规章制度 自 查 结 论 经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001《特种设备使用管理规则》和TSG T7005《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定，自查合格。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日
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