关于印发游仙区医疗保健机构助产技术服务质量评价实施方案的通知(绵游卫发[2012]184)

暖设施、医疗废物处置桶及污物桶等。 （三）产科手术室（2分） 无菌手术室基本要求配置：手术床、无影灯、器械台、手术器械、手术包、消毒产包、产钳包、会阴切开缝合包、阴道检查包、清宫包、宫腔填塞包、电动负压吸引器、血压计、听诊器、氧气筒、保暖降温设备、吸痰管、吸痰器、气囊人工呼吸器、输液架、成人喉镜、成人气管内导管、气管切开包、麻醉机、心电监护仪、除颤仪等，并增加新生儿体重秤、新生儿红外线辐射抢救台、低压吸痰器、吸痰管、新生儿气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜、多普勒胎心仪等。 （四）产科病房（0.5分） 1、基础设施设备：产妇床单元、婴儿床单元、床头柜、冷暖设施、热水瓶、脸盆、痰盂、椅子、氧气源及吸氧装置、心电监护仪、电子胎心监护仪等。 2、检查室：产科检查床单元、妇科检查床单元、血压计、听诊器、软尺、骨盆测量仪、胎心听筒或多普勒胎心听诊仪、导尿包、器械台、消毒缸、手套、计时器、洗手设施、冷暖设施、照明灯、鹅颈灯、应急照明设施、医疗废物处置桶等。 3、抢救设备设施齐全：抢救车、开口器、舌钳、舌垫、成人复苏囊、静脉切开包、叩诊锤、氧气源及吸氧装置、喉镜及气管插管、输血输液器械心电监护仪、呼吸机等。 4、婴儿护理台及沐浴设施、低压电动吸引器、新生儿红红外线辐射抢救台、新生儿体重秤、新生儿氧气面罩、新生儿复苏囊、新生儿喉镜及气管插管等。 （三）其他相关设备（1.5分） 1、B型超声波检查仪、心电图机; 2、检验设备能开展血、尿常规、ABO和Rh血型检测、血糖检测、肝肾功能检测、阴道分泌物检测、淋球菌检测、宫颈细胞学检测、交叉配血、凝血功能测定、乙肝标志物检查、梅毒血清学检查、艾滋病抗体初筛、新生儿疾病筛查（血片采集）等的相关设备。 3、救护车、孕产妇急救电话、急救通道及流程合理。 四、急救药品（5分） 1、子宫平滑肌兴奋药：缩宫素注射液、米索前列醇片、卡前列甲酯醇栓等。 2、血液系统用药：右旋糖酐40葡萄糖注射液、羟乙基淀粉130∕0.4氯化钠注射液、肝素钠注射液、维生素K1注射液、酚磺乙胺注射液、氨甲苯酸注射液等。 3、心血管系统用药及利尿药：去乙酰毛花苷注射液、硝苯地平片、呋塞米注射液、盐酸罂粟碱注射液、拉贝洛尔等。 4、胆碱、肾上腺受体激动药和阻断药：硫酸阿托品注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液、盐酸肾上腺素注射液、盐酸多巴胺注射液、重酒石酸间羟胺注射液、甲磺酸酚妥拉明注射液等。

2 0.5 1.5 5 1、实地检查核实急救药品是否有专人管理、是否建立管理登记册、是否进行过检查并进行登记。 2、核查急救药品名称、备用数量、生产日期、失效日期。 3、检查药品使用、补充、破损处理等内容登记。 4、毒麻药品按规范管理。 - 17 -

1、无专人管理扣分0.2分。 2、无药品管理登记册扣0.3分。 3、急救药品缺1种扣1分。 4、失效药品一种扣2分。 5、管理不规范酌情扣分。

5、镇痛药：盐酸哌替啶注射液。 6、镇静、催眠和精神系统用药：、地西泮注射液、盐酸氯丙嗪注射液、注射用苯巴比妥钠等。 7、肾上腺皮质激素：地塞米松磷酸钠注射液。 8、调节水、电解质平衡药：硫酸镁注射液、葡萄糖酸钙注射液、甘露醇注射液、碳酸氢钠注射液、复方氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液等。 9、其他：盐酸利多卡因注射液、盐酸异丙嗪注射液、盐酸纳洛酮注射液、氨茶碱注射液等。 五、制度职责（5分） （一）基本制度 医院感染管理制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、病历书写基本规范及管理制度、医护值班交接班制度、转会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、孕产妇和围产儿死亡讨论制度、病案管理制度、高危药品管理制度、急救药品管理制度、医疗质量安全报告制度、医疗技术管理制度、临床输血制度、医疗质量控制制度、手术分级管理及审批制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、医疗质量控制制度、人员培训制度等。 （二）产科相关制度 产科门诊和病房工作制度、高危妊娠管理制度、健康教育工作制度、待产室和产房工作制度、隔离产房工作制度、产科急重症会诊转诊制度、出生医学证明管理制度、妇幼卫生信息登记上报制度、新生儿管理制度、产后访视工作制度等。 （三）人员职责明确 制定产科主任职责、产科医师职责、产科三级医师职责、母婴同室工作人员职责、助产人员职责、产科护士长职责、产科护士职责、手术室护士长职责、手术室护士职责、麻醉医师职责、儿科医师职责等。 六、质量管理（10分） （一）业务副院长分管助产技术服务质量工作。成立由分管院长、妇产科、内外科、儿科、麻醉科、检验、药剂及护理等专业技术人员组成的“孕产妇抢救小组”。 （二）有提高助产技术服务质量的措施，定期对助产技术服务质量进行考核，质量持续改进。 （三）产科相关登记 产科门诊登记、孕产妇系统管理登记、高危孕产妇管理登记、产科入出院登记、分娩登记、产科手术登记、危重孕产妇抢救及转诊登记、孕产妇死亡登记、围产儿死亡登记、出生缺陷登记、出生医学证明发放登记、新生儿疾病 筛查登记、病案讨论登记、医疗不良事件登记等。

5 1、查看各项工作制度、职责、登记文件资料。 2、.随机抽查3名相关科室工作人员，询问科室有关制度、职责的内容和执行情况.。 1、制度缺1项扣1分。制度不结合实际或不规范一项扣0.1-0.3分。 2、未明确各级职责扣1分，与实际不符扣0.5。 3、工作人员回答不准确、不完整酌情扣分。 1 2 1 1、查看医院相关文件及工作记录。 2、查看成立“孕产妇抢救小组”文件和孕产妇抢救记录。 3、查看相关质量控制方案、质量检查记录，整改措施落实。 4、查看各种登记的及时性、完整性和正确性。 - 18 -

1、无分管助产技术服务质量工作的副院长扣0.5分。未成立“孕产妇抢救小组”的扣0.5。 2、孕产妇抢救小组成员未参与抢救工作的扣0.5分。 3、无质量控制方案，未开展相关工作不得分。 4、无质量控制记录，扣0.5分，整改措施未落实，扣0.5-1分 5、少一种登记扣0.2.；记录不规范一处扣0.1分。

（四）医院感染管理。 1、根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。加强医务人员职业暴露的防护。 2、建立标准的无菌技术操作规程，医护人员能正确掌握相关知识，严格按照规程进行诊疗活动、无菌技术操作。 3、手术室、产房布局与流程合理，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求。 4、开展医院感染监测、按时监测并按要求上报。 七、公共卫生服务（10分） （一）使用全省统一表、卡、册。做好本机构妇幼卫生信息收集、登记、统计和上报工作，有专职或兼职的专人负责。无孕产妇、儿童死亡、活产、出生缺陷漏报。 （二）依法管理出生医学证明。 1、设有专人管理《出生医学证明》，建立《出生医学证明》发放登记册。 2、《出生医学证明》证书与印章分别由两人管理。 3、统一使用《四川省出生医学证明管理系统》。 4、出具出生医学证明信息与产科记录信息一致。 （三）参加区域内产科急救绿色通道，接受一级助产技术服务机构高危孕产妇的转诊，在本行政区域产科急救领导小组的领导下参与对产科危重患者的救治。 （四）承担基层妇女保健、妇产科专业技术人员的进修、培训和辖区助产技术服务技术指导工作。 （五）积极开展与产科相关的科学研究，应用并推广新技术。 6 3 2 3 1 1 八、技术水平（30分） 按照《孕产期保健工作规范》和相关技术诊疗常规开展服务。 （一）孕前及孕期保健（5分） 5 1、开展健康教育与咨询指导、全身体格检查、≥5次产科检查及辅助检查。 2、正确进行高危妊娠的筛查、识别、评估、治疗和管理。 3、开展产前筛查咨询，依法提供产前筛查和∕或产前诊断技术服务。 （二）分娩期保健。（10分） 10 1、消毒和隔离技术，开展自然阴道分娩助产技术，阴道手术产（产钳、胎吸、臀位助产、内倒转术、臀位牵引术），各种催、引产术，正确开展剖宫产技术。正确绘制产程图。 2、能开展产程中孕产妇、胎婴儿监测，会阴侧切术，人工剥离胎盘术，胎盘残留刮宫术，宫腔填塞术，软产道检查及简单裂伤修补术，子宫按压技术， 1、查看医院感染管理相关文件及工作记录。 2、现场查看工作流程、房屋布局。 3、现场抽查医务人员3人无菌技术操作。 查看相关工作记录和实地检查，了解妇幼卫生信息表、卡、册登记、上报及管理情况。 1、实地查看出生医学证明管理情况，检查有关资料 2、随机抽查10份出生医学证明与首次签发登记表、产科病历信息等进行核对。 1、实地查看急救绿色通道建设及运行情况。 2、查看相关资料。 检查基层人员进修、培训及指导工作记录 检查论文发表和新技术、适宜技术推广记录。 1、无医院感染管理组织扣2分，有组织但组成不合理扣1分。医院感染管理规章制度不健全扣1-2分。 2、医务人员无菌技术操作一人不合格扣1分。 3、工作流程、房屋布局不符合相关规定扣0.5-2分。 4、未开展医院感染监测扣1分，没按照要求的监测时间和监测内容进行监测扣0.5分。 1、妇幼卫生信息工作无专人管理扣1分。未使 用全省统一表、卡、册或使用不规范扣1-2分。 2、死亡漏报1例扣0.5分，出生缺陷漏报1例扣0.3分，活产漏报1例扣0.2分 1、《出生医学证明》无专人管理、专册登记扣1分。未使用《四川省出生医学证明管理系统》扣2分。 2、出生医学证明信息与产科记录信息不一致扣2分。证、章未分开管理的扣0.5分。 1、无产科急救预案、未公布产科急救电话，或电话、救治流程不畅通的扣1-2分。 2、未建立相关组织和制度扣1分。 3、未开展、接受基层培训、进修的扣0.5分。 未开展或参与基层指导的扣0.5分。 4、年度论文不足2篇，扣1分。未推广新技术或适宜技术，扣0.5分 1、查看门诊有关记录、登记。 1、孕期保健服务每项不符合要求扣0.5分。 2、抽查产科门诊病历10份，了解是否按规2、高危妊娠诊疗、管理不规范扣1分。 范开展服务。 3、各种登记、病历记录不规范扣0.2-0.5分。 3、查看产前筛查宣传资料发放记录，如取4、无产前筛查宣传记录扣1分。 得产前筛查和产前诊断技术服务资质，则查5、产前筛查（诊断）服务不规范扣0.2-0.5分。 看相关工作记录，知情告知和筛查诊断报告 等。 1、查看5份反映技术水平病历。 1、缺一项助产技术服务扣2分。 2、现场查看判定是否能规范提供相关助产2、产程处理、催产素使用不规范扣1-2分。 技术服务。 3、剖宫产指征不严格，扣0.2-0.5分。一例非医学3、随机抽查10份剖宫产运行病历了解指征。 指征剖宫产扣1分。

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人工破膜术，难产识别术、紧急处理及转诊技术，安全输血、输液等技术，新生儿窒息复苏技术，局部麻醉技术，成人心脑肺复苏技术等。 （三）产褥期保健。（5分） 1、正常分娩的产妇产房观察2小时，至少住院观察24小时，加强对产后 病情监测，正确开展产后出血监测及防治，能开展静脉切开术。 2、遵循“母乳喂养三个十条”规定，提供母乳喂养的条件，进行母乳喂养知识和技能指导。 3、开展新生儿疾病筛查（标本采集）。 （四）常见妊娠并发症、合并症诊治技术水平（10分） 1、主要病种：流产、异位妊娠、早产、糖尿病、子痫前期、胎膜早破、胎盘植入、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并心脏病、胎儿生长受限、双胎、胎位异常、骨盆异常、巨大儿、羊水过多、羊水过少、产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症，妊娠期急性脂肪肝，瘢痕子宫、子宫破裂、DIC、各种休克等。 2、诊疗技术：消毒和隔离技术，宫腔填塞、B-lynch缝合等止血技术，产科镇痛与麻醉、产道裂伤的修补，胎儿生长发育及成熟度监测、宫内缺氧监测、安全输血、心肺脑复苏、新生儿窒息复苏技术、人工剥离胎盘术、清宫术、静脉切开术、子宫切除术等。 九、质量控制主要指标（5分） 1、5次产前检查率≥90%。 2、高危妊娠筛查漏诊率0。 3、新生儿疾病筛查率≥90%。 4、孕产妇死亡、围产儿死亡漏报率0。 5、过期妊娠院内发生率0。 6、入院8小时后子痫发病率＜1‰。 7、滞产发生率0。 8、产褥感染率≤5％。 9、严格掌握剖宫产医学指征，非医学指征剖宫产率逐年下降，年剖宫产率控制在35%以下。 10、危重孕产妇抢救成功率≥85%。 11、新生儿窒息复苏成功率≥98％。 12、急救物品完好率100%。 13、医疗器械消毒无菌合格率100%。 14、产科安全输血率100％。 15.甲级病案率≥90%，无丙级病历。

5 1、检查各类妇幼卫生基础登记本是否登记完整、准确，核实数据上报是否准确。 3、查看病历核实。 1、指标未达标，每项扣0.5分。 2、剖宫产率≤40%或与上一年度比较下降5个百分点，不扣分。 5 10 1、实地查看产房、病房或查阅有关病历。 早吸吮及母乳喂养情况。查看有无违背爱婴医院规定的情况。 3、查看新生儿疾病筛查知情同意及登记。 1、提供相关病种病历10份。 2、现场查看、抽问了解。 4.抽助产人员3名和新生儿科医生1名进行现场三基考核。 1、正常分娩产妇产房观察不足2小时、住院观察不2、产妇母乳喂养相关知识不清扣0.5分。 3、有违背爱婴医院规定的情况扣1-2分。 4、未开展新生儿疾病筛查工作扣3分。 1、病种缺少一样或诊治不符合常规扣0.5-2分。 2、诊疗技术一项未掌握扣0.5-1分。 规范》进行申请用血、输血前相关检查、输血申请单填写、输血记录等，有一项次不合理，扣0.5分。4、考核三基一人不合格扣1分。 2、实地查看产房或病房，询问产妇早接触、足24小时，扣1分。病情监测不规范扣0.5-1分。 3、抽查输血病例5份，查看合理安全用血。 3、输血适应症是否明确、是否按照《临床输血技术2、查看住院分娩登记册和其他原始登记本。 - 20 -