关于印发游仙区医疗保健机构助产技术服务质量评价实施方案的通知(绵游卫发[2012]184)

评审要点 分值 评审方法 1、查看医院的人事报表。 2、查看执业医师和执业护士的执业证书及《母婴保健技术考核合格证书》。 1、查看相关档案及人员情况。 2、查看助产人员参加技术培训有关记录。 3、现场抽查2名以上医护人员三基知识。 扣分标准 扣分 一、人员要求（15分） （一）人员配备（10分） 10 配备2名以上取得助产技术服务资格人员，其中，至少1名执业医师或执业 助理医师，1名执业护士。注册在本医疗机构，获得《母婴保健技术考核合格 证书》，批准的技术项目有助产技术（民族地区及边远山区可根据当地情况适 当调整）。 （二）人员培训（5分） 5 产科工作人员相对稳定，每年变更人数不超过20%，继续医学教育成绩达标， 其中，助产人员每年至少接受不少于20学时/人的产科相关技术培训。所有 产科工作人员“三基”、“三严”考核合格，掌握规定的基本操作技术。 1、助技术人员中无执业医师或执业助理医师扣5分，民族地区及边远山区扣3分。 2、助产人员少1人，扣5分。 1、上年度产科人员变动超过20%的，扣2分。 2、助产人员培训不达标扣2分。 3、“三基”抽查，一人不合格扣1.5分。。 得分 二、房屋条件（10分） （一）产科门诊（2分） 2 1、总面积不少于24平方米。 2、设产科诊断室、候诊区、宣教区（室）。 3、产科诊断室面积不少于12平方米，设置检查区并与诊断区有屏障分隔， 有条件的分别设置诊断室与检查室。 4、候诊及宣教区(室)面积12平方米。 （二）产科病房（4分） 4 住院床位不少于2张，每床使用面积不少于6平方米，母婴同室区每床面积 不少于7平方米。病房内清洁、安静、通风、防鼠防蝇。 （三）产房（4分） 1、独立设置，与产科病房相邻近，周围环境清洁、无污染源，总面积不少于4 40平方米。待产室设待产床至少1张，待产床每床使用面积不少于6平方米。 分娩室面积不少于16平方米/床/每室。 2、有标志明显的工作人员与孕产妇独立进出的专用通道，有污物通道或医疗 废弃物按相关要求隔离转运。 3、三区划分有明确的标志和物理隔断，非限制区：孕产妇入室区、工作人员 更衣更鞋区、卫生间、污物间等。半限制区：办公室（区）、待产室、准备间、 洗涤间。限制区：洗手消毒间（区）、分娩室、无菌物品存放间（柜）。 1、查看有关建筑资料，计算总面积及各科室要求的面积。 2、现场查布局、流程。 1、查看资料，核实床位及面积.（每床使用面积=病房建筑积面×75%÷床位）。 2、现场查布局、环境及流程。 1、查看建筑资料，计算各用房面积。 2、查看产房布局、区域划分及标志。 3、现场核查是否按要求设置、环境条件状况。 1、面积不足扣0.5-1分。 2、设置不合理、不符合院感管理和服务要求酌情扣分。 1、床位每少一张或使用面积不足分别扣2分。 2、病房布局和环境不合理酌情扣分。 1、总面积不足扣1分。 2、布局不规范扣2分。 3、标志不明扣0.5分。 4、无待产室（床）扣1分。 5、分娩室面积不足扣0.5分。 - 9 -

三、设施设备配备（10分） （一）产科门诊（2分） 2 诊断桌椅、产科检查床单元、妇科检查床单元、候诊椅、体重秤、血压计、 听诊器、体温计、软尺、骨盆测量仪、胎心听筒或多普勒胎心听诊仪、照明 灯、鹅颈灯、计时器、洗手设施、常规消毒设备、冷暖设施、医疗废物处置 桶及污物桶。 开展健康教育的音像设备、宣传板、展柜、宣传资料、桌椅等。 （二）产房（5分） 5 1、一般设施设备：氧气源及吸氧装置、血压计、听诊器、体温计、器械柜、 器械台、无菌柜、贮槽、消毒瓶镊、注射器、消毒棉签、各种无菌敷料包（手 术衣、孔巾、治疗巾、纱布、手套、脐带卷、针线、棉签等）、导尿包、剪刀、 启瓶器、砂轮、胶布、计时器、负压吸引器、空气消毒设备、洗手设施、冷 暖设施、照明灯、鹅颈灯、应急照明设施、推床或担架、医疗废物处置桶及 污物桶等。 2、接产设备：产床、消毒产包、胎心听筒或多普勒胎心听诊仪、吸痰器、聚 血器、缝合器械、会阴切开缝合包、宫颈检查缝合包、阴道检查包、清宫包、 宫腔填塞包、阴道拉钩、无齿卵圆钳、外阴消毒器械等。 3、新生儿专用设备：婴儿秤、吸痰管、吸痰器、脐带结扎用品、新生儿辐射 抢救台、新生儿复苏囊、新生儿喉镜及气管插管、给养面罩、手腕标记、胸 牌等。 4、抢救设备设施齐全：抢救车、开口器、舌钳、舌垫、成人复苏囊、静脉切 开包、叩诊锤、氧气源及吸氧装置、喉镜及气管插管、输血输液器械等。 （三）待产室（1分） 1 待产床、血压计、听诊器、软尺、骨盆测量仪、胎心听筒或多普勒胎心听诊 仪、导尿包、器械台、消毒缸、手套、计时器、洗手设施、冷暖设施、医疗 废物处置桶及污物桶等。 （四）产科病房（0.5分） 0.5 产妇床单元、婴儿床单元、床头柜、冷暖设施、热水瓶、脸盆、痰盂、椅子、 婴儿沐浴设施等 （三）其他相关设备（1.5分） 1.5 1、B型超声波检查仪、心电图机; 2、检验设备能开展血、尿常规、ABO和Rh血型检测、乙肝表面抗原检测、肝肾功能检测、阴道分泌物检测、交叉配血、凝血功能测定、梅毒血清学检查、艾滋病抗体快速检测、新生儿疾病筛查血片采集等的相关设备。 3、交通工具、通讯设备。 1、现场核实设备配置，是否在功能状态。 2、核查所列各项设备是否处于功能状态。 1、基础设备设施缺一项或不在功能状态分别扣0.2分。 2、专科设备设施缺一项或不在功能状态分别扣0.5分。 3、抢救设备设施缺一项或不在功能状态分别扣1分。 4、其他相关设备缺一项或不在功能状态分别扣0.2分。 5、设备配备不能满足功能需求扣1-3分。 - 10 -

四、急救药品（5分） 1、子宫平滑肌兴奋药：缩宫素注射液、米索前列醇片等。 2、血液系统用药：右旋糖酐40葡萄糖注射液、维生素K1注射液、酚磺乙胺注射液、氨甲苯酸注射液等。 3、心血管系统用药及利尿药：去乙酰毛花苷注射液、硝苯地平片、呋塞米注射液等。 4、胆碱、肾上腺受体激动药和阻断药：硫酸阿托品注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液、盐酸肾上腺素注射液、盐酸多巴胺注射液、重酒石酸间羟胺注射液、甲磺酸酚妥拉明注射液等。 5、镇痛药：盐酸哌替啶注射液。 6、镇静、催眠和精神系统用药：、地西泮注射液、盐酸氯丙嗪注射液。 7、肾上腺皮质激素：地塞米松磷酸钠注射液。 8、调节水、电解质平衡药：硫酸镁注射液、葡萄糖酸钙注射液、甘露醇注射液、碳酸氢钠注射液、复方氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液等。 9、其他：盐酸利多卡因注射液、盐酸异丙嗪注射液。 5 1、实地检查核实急救药品是否有专人管理、是否建立管理登记册、是否定期进行检查并登记。 2、核查急救药品名称、备用数量、生产日期、失效日期。 3、毒麻药品按相关规定管理。 1、无专人管理扣分0.2分。 2、无药品管理登记册扣0.3分。 3、急救药品缺1种扣1分。 4、失效药品一种扣2分。 5、管理不规范酌情扣分。 五、制度职责（5分） （一）基本制度 医院感染管理制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、病历书写基本规范及管理制度、医护值班交接班制度、转会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、孕产妇和围产儿死亡讨论制度、病案管理制度、高危药品管理制度、急救药品管理制度、医疗质量安全报告制度、医疗技术管理制度、临床输血制度、医疗质量控制制度、人员培训制度等。 （二）产科相关制度 产科门诊和病房工作制度、高危妊娠管理制度、健康教育工作制度、待产室和产房工作制度、出生医学证明管理制度、妇幼卫生信息登记上报制度、新生儿管理制度、产后访视工作制度等。 （三）人员职责明确 制定产科医师职责、助产人员职责、产科护士职责、母婴同室工作人员职责。 5 1、查看各项工作制度、职责、登记文件资料。 2、.随机抽查2名相关科室工作人员，询问科室有关制度、职责的内容和执行情况.。 1、基本制度缺1项扣1分，制度不结合实际或不规范一项扣0.1-0.3分。 2、未明确各级职责扣1分，与实际不符扣0.5. 3、工作人员回答不准确、不完整酌情扣分。 - 11 -

六、质量管理（10分） （一）院长直接分管助产技术工作。成立由院长、妇产科、内科、检验及护理等专业技术人员组成的“孕产妇抢救小组”和“孕产妇转诊护送小组”。 （二）有提高助产技术服务质量的措施，定期对助产技术服务质量进行考核，质量持续改进。 （三）产科相关登记 产科门诊登记、孕产妇系统管理登记、高危孕产妇管理登记、产科入出院登记、分娩登记、危重孕产妇抢救及转诊登记、孕产妇死亡登记、围产儿死亡登记、出生缺陷登记、出生医学证明发放登记、新生儿疾病筛查登记、病案讨论登记、医疗不良事件登记等。 （四）医院感染管理 1、根据国家有关规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。加强医务人员职业暴露的防护。 2、建立标准的无菌技术操作规程，医护人员能正确掌握相关知识，严格按照规程进行诊疗活动、无菌技术操作。 3、产房布局与流程合理，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求。 4、开展医院感染监测，按时监测并按要求上报。 1 2 1 6 1、查看医院相关文件及工作记录。 2、查看成立“孕产妇抢救小组”等文件和孕产妇抢救、转诊记录。 3、查看相关质量控制方案、质量检查记录，整改措施落实。 4、查看各种登记的及时性、完整性和正确性。 5、查看医院感染管理相关文件、制度、记录，现场查看工作流程、房屋布局，抽查医务人员2-3人无菌技术操作。 1、院长未分管扣0.5分，未成立“孕产妇抢救小组”的，扣0.5。 2、孕产妇抢救小组成员未参与抢救、转诊工作的扣0.5分。 3、无质量控制方案，未开展相关工作不得分。 4、无质量控制记录，扣0.5分，整改措施未落实，扣0.5-1分 5、少一种登记扣0.2.，记录不规范一种登记册扣0.1分。 6、无医院感染管理组织扣2分，有组织但组成不合理扣1分。医院感染管理规章制度不健全扣1-2分。 7、医务人员无菌技术操作一人不合格扣1分。 8、布局与流程不符合相关规定扣0.5-2分。 9、未开展医院感染监测扣1分，没按照要求的监测时间和监测内容进行监测，扣0.5分。 七、公共卫生服务（10分） （一）有专人负责本机构和辖区妇幼卫生信息收集、登记、统计和上报工作， 4 无孕产妇、儿童死亡、活产、出生缺陷漏报。 （二）依法管理出生医学证明。 3 1、专人管理《出生医学证明》，建立《出生医学证明》发放登记册。 2、《出生医学证明》证书与印章分别由两人管理。 3、统一使用《四川省出生医学证明管理系统》。 4、出具出生医学证明信息与产科记录信息一致。 三）按孕产妇系统管理要求开展高危孕产妇筛查、治疗和护送转诊，建立 3 孕产妇急救绿色通道 查看工作职责和登记、报表。 1、实地查看出生医学证明管理情况，检查有关资料 2、随机抽查10份出生医学证明与首次签发登记表、产科病历信息等进行核对。 查看高危孕产妇筛查和转诊登记、记录，查看急救电话、车辆是否在功能状态。 1、抽查10份产科门诊病历。 2、检查高危妊娠登记及管理情况。 3、查看产前筛查宣传资料发放记录。 1、无专人管理扣2分。未使用全省统一表、卡、 册或使用不规范扣1-2分。 2、死亡漏报1例扣2分，活产漏报1例扣0.5 1、《出生医学证明》无专人管理、专册登记扣1分，未使用《四川省出生医学证明管理系统》扣2分。 2、出生医学证明信息与产科记录信息不一致扣2分，证、章未分开管理的扣0.5分。 未按要求进行高危妊娠管理扣2分，急救电话、车辆不在功能状态扣2分。 - 12 -