高血压患者预后的影响因素表 - 图文

附件8

社区不同人群高血压健康教育内容

一般人群 什么是高血压； 高血压的危害； 高血压高危人群 什么是高血压； 高血压的危害； 高血压患者 什么是高血压，高血压的危害； 高血压的心血管危险因素及其危害； 高血压分级和危险分层的重要性； 高血压是可以预防的；高血压是可以预防的； 哪些人容易得高血压；哪些人是高血压高危人群； 如何降低心血管危险因素； 什么是健康生活方式；高血压的心血管危险因素 高血压非药物治疗的内容； 定期（至少每年1次）及其危害； 常用降压药物种类、用法与副作用； 监测血压的重要性。 如何纠正不良生活方式； 坚持终身治疗的重要性； 如何降低心血管危险因素；高血压自我管理知识与技能； 定期（至少6个月1次） 定期（按照分级管理要求）监测血压， 监测血压，鼓励自测血压。提倡自测血压； 配合社区开展高血压分级管理。

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附件9 浙江省高血压社区综合防治工作统计报表

上报单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日

居民健康 档案建档 开展 机构数 辖区 总户数 实际 建档户数 户建档 覆盖率% 电子档户电子档案覆盖案户数 率% 档案 参数 辖区 实际 人口建档电子档案总人数 建档人数 覆盖率% 人数 人口电子档案覆盖率% 登记人数 复查人数 规律用药患者数 血压控制 人数 督导考核累计次数 档案 参数 指导人数 确诊人数 控制率% 督导考核覆盖率% 健康教育 活动 门诊首诊 测血压 宣传栏更换次数 开展机构数 管理级别 一级管理 宣传咨询或讲座次数 门诊总人次数 患者俱乐部活动次数 35岁以上首诊人次数 健教资料发放户数 高危人群 首诊测压人次数 健康指导 开展机构数 测压率% 疑似高血压患者人数 登记 新发 失访 管理 规范 规范 档案 吸烟 饮酒 低盐饮食规律运动患者数 患者数 患者数 患者数 管理数 管理率% 参数 患者数 患者数 患者数 患者数 患者 随访管理 二级管理 三级管理 合计 脑卒中 发生数 健康监测 脑卒中 冠心病急性 冠心病急性 总死亡死亡数 事件发生数 事件死亡数 人数 督导考核培训与 社区 培训 应培训 实际培训 督导与 机构数 技术 机构数 机构数 人员数 人员数 考核评估 指导 注：“档案参数”指居民健康档案、患者随访管理档案填写项目总数；“首诊”概念同门诊日志中的“初诊”，指本年度因不同疾病首次至该卫生服务机构就诊病人；“疑似高血压患者”指血压值≥140/90mmHg；“培训与技术指导”和“督导与考核评估”由疾病预防控制机构填写。

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附件10 浙江省高血压社区综合防治工作考核标准

考核对象 考核内容 考核指标与要求 组织管理 卫生行政部门 1.1制定社区高血压综合防治工作目标和任务 1.2有支持政策和专项经费 2.1对下级督查考核率100% 督导考核 2.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核率100% 人员设置 组织管理 3.1市级和县级有分管人员 3.2成立防治专家组 1.1将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作计划 1.2对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估 疾病预防 控制机构 2.1对下级人员培训率达100% 培训指导 2.2县级对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100% 督导考核 人员设置 3.1对下级督导考核率100% 3.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达100% 4.1市级至少2名专职人员 4.2县级至少1名专、兼职人员 组织管理 1.1成立防治专家组 专业防治机构 2.1对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100% 培训指导 2.2对社区人员每年培训次数≥2次 组织管理 1.1制定本社区高血压综合防治工作计划 1.2制定与实施内部质量控制 2.1配备相应社区防治人员 人员设置 2.2专职/兼职信息和质控管理员各1名 与培训 2.3社区防治人员专业知识考核合格率≥90% 人群管理 3.1全人群管理率≥60% 健康教育 4.1人群健康教育覆盖率≥95% 高危人群 5.1对筛查出高危人群进行登记 健康指导 5.2高危人群健康指导与干预率≥60% 患者筛查 6.1社区35岁以上首诊病人测压率≥95% 6.2社区高血压患者检出率≥8% 与发现 7.1管理率≥90%，规范管理率≥60% 对患者 随访管理 7.2急性事件报告准确率≥95% 8.1服药率≥60% 防治效果 8.2血压控制率≥30% 8.3心脑血管急性事件发生率下降 工作资料 9.1及时收集、整理/录入各类过程性工作资料 收集整理 9.2各类统计资料上报/录入率达100% - 11 -

社区卫生 服务机构 附件11

高血压社区综合防治工作评估指标计算方法

一、过程性评估指标 （一）人群管理情况

全人群管理率＝社区纳入管理人数／社区35岁以上总人数×100% （二）人群健康教育覆盖率

人群健康教育覆盖率=健康教育资料发放户数/社区总户数×100% （三）高危人群行为干预率

高危人群行为干预率=接受行为干预高危个体数/社区登记高危个体总数×100%

（四）患者筛查与发现情况

1．35岁以上首诊病人测压率=35岁以上首诊病人测压人数/35岁及以上首诊病人总数×100%

2.高血压患者检出率=社区建卡高血压患者数/社区总人口数×100% （五）患者随访管理情况

1.管理率＝随访管理患者数／社区建卡高血压患者总数×100% 2.规范管理率＝按工作方案要求规范管理的患者数／社区建卡高血压患者总数×100%

3.降压药物正确使用率=正确服用降压药物的患者/社区建卡高血压患者总数×100%

4.急性事件报告准确率=准确报告的急性事件数/实际发生的急性事件数×100%

（六）医务人员培训情况

1.社区人员培训率=接受高血压防治培训人数/社区从事高血压防治人员总数×100%

2．社区培训覆盖率=人员培训率达到100%的社区数/辖区总社区数×100%

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