第五章--护理管理与质量持续改进备课讲稿

5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5.4.5.1执行临床护理技术操作【C】 常见并发症的预防及处理指南。 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 【B】符合“C”，并 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范” 相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。 5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5.4.6.1 【C】 有重点环节应急管理制度，有紧1.有重点环节应急管理制度。 急意外情况的应急预案及演练。 2.对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。 3.相关岗位护理人员均知晓。 【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。 2.护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 【A】符合“B”，并 1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

五、特殊护理单元质量管理与监测

评审标准 评价要点 5.5.1 按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。 5.5.1.1.1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 【B】符合“C”，并 主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”，并 持续改进有效。 5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。 5.5.1.2.1 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。 【B】符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。 3.有培训效果的追踪和评价机制。 【A】符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格 2.有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.3.1 【C】 手术室执行《手术安全核查》1.有手术患者交接制度并执行。 制度，有患者交接、安全核查、2.执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3.职能（医务处、护理部等）部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%， 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 5.5.1.4.1 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.医务人员手卫生执行率达100%，对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。 【B】符合“C”，并 1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。 2.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 3.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 【A】符合“B”，并 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 5.5.2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。 5.5.2.1.1 【C】 建筑布局合理，设施、设备完1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 善，符合相关规范要求。工作2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确区域划分符合消毒隔离要求。 并有间隔。 3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 2.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100%。 5.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。 5.5.2.2.1 【C】 实施集中管理，合理配备工作人1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。 员，符合卫生部管理消毒供应中2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器心管理规范要求。 械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求 4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。 【B】符合“C”，并 1.在相关职能部门的领导下开展工作。 2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。 5.5.2.3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。