湖北省公路水运工程试验检测管理实施细则

附件二

公路水运工程试验检测机构等级评定

申 请 书

申请机构名称： （章） 申请等级/换证/增项： 申请日期： 年 月 日

湖北省交通厅工程质量监督局制

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。

三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。

四、本《申请书》所选“□”内打“√”。

五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。

六、本《申请书》适用等级评定、换证、增项的申请。

一、试验检测机构综合情况

机构名称 机构性质 联系地址 联系电话 法定代表人姓名 营业执照 所属法人名称及 法定代表人姓名 所属法人性质 所属法人联系地址 所属法人联系电话 持试验检测人员证书总人数 相关专业高级职称人数 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 传真 电话 开户银行及帐号 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 传真 持试验检测工程师证书人数 试验检测用房 2面积（m） 行政、技术和质量负责人信息 姓名 已有等级证书编号 申请类型 公路工程 专项类 申请等级类型 材料类 水运工程 结构类 □甲级 □乙级 □甲级 □乙级 □丙级 □桥梁隧道工程 □交通工程 性别 出生 日期 职务 职称 □评定 □换证 □增项 综合类 □甲级 □乙级 □丙级 职称证书从事试验专业信息 检测年限 检测人员 证书编号 邮编 E-mail 邮编 E-mail 手机 人员情况 认证/认可情况 （认证/认可部门/时间/证号）

二、申请试验检测业务范围表

第 页 共 页 序号 试验检测项目 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写。 2.增项申报只填写增加部分。