2018年最新的电子病历系统功能应用水平分级 评价方法及标准（修订征求意见稿）-new - 图文

11 03.02.7 门诊医师 （1）申请检验时，能够查询历史检验结果、其他医疗机构检验结果和报告 （2）具有适用于门诊的疾病诊断知识库提供诊断辅助的检验方案 （1）可查看患者自采健康记录内容作为检验申请开写的参考依据 （2）可以利用患者医疗及健康数据，为患者制定持续的检验计划 未使用电子化方式传送检验报告 可在计算机中查询到检验结果，但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果，人工导入 （1）有供全科共享的检验报告记录系统 （2）检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内共享 能查阅医技科室的检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统 （1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果 （3）能够给出结果参考范围及结果异常标记 （4）查看检验报告时，可获得项目说明 （5）检验报告与申请单可进行关联对应 7 11 03.02.8 门诊医师 8 重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如医院的检验申请项目与其他医疗机构检验申请项目代码有对照的比例等 12 12 12 03.03.0 03.03.1 03.03.2 门诊医师 门诊医师 门诊医师 12 03.03.3 门诊医师 12 03.03.4 门诊医师 门诊检验报告（有效应用按门诊检验项目人次比例计算）统计近3个月门诊各项检验报告所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检验人次比例 0 1 2 基本 3 重点考察门诊检验报告关键数据项与字典的一致性，如检验报告编号与门诊检验申请有对照的比例等 基本 4 12 03.03.5 门诊医师 基本 （1）查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据5 检验结果和诊断、性别、生理指标等自动给出正常结果的判断与提示 （2）可根据历史检验结果绘制趋势图 （3）对于危急检验结果，门诊医师能够在系统中看到 重点考察门诊检验报告必填项的完整 性，如检验报告的报告科室、报告医师、检验结果项目名称、代码、结果、参考值项内容的完整率等 重点考察门诊检验报告必填项、常用 项的完整性，如检验报告中的审核医师项目内容的完整率；检验危急值记录中的项目代码、通知对象、通知时间、处理人、处理记录内容的完整率。 具备完善的数据源对照，如检验系统与电子病历中检验结果项目对照等 29

12 03.03.6 门诊医师 （1）可随时跟踪检验进展情况和结果 6 （3）对于危急检验结果，能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士 重点考察门诊检验报告整合性、数据及时性，如检验报告中的报告时间、审核时间记录完整率； 考察审核时间晚于报告时间的比例；检验危急值处理时间晚于报告时间的比例等 重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如本医院检验报告项目代码、单位、参考值项目与外院相应项目有对照的比例等 12 03.03.7 门诊医师 基本 （1）能够对比历史检验结果和其他医疗机构的检验结果 （2）对于危急值通知具有按时效管控，分级通知、反馈功能； （3）委托外部机构完成的检验结果，可直接浏览报告结果，并与检验申请关联 可利用患者医疗机构内外的医疗及健康信息提出处理建议，患者自采数据有明显标示，可与本机构数据进行比较、绘制趋势图等 医师手工下达检查申请 从科室预定字典中选择项目，产生检查申请 (1)下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要 (2)检查申请能传送给医技科室 7 12 03.03.8 门诊医师 基本 8 13 13 13 03.04.0 03.04.2 03.04.3 门诊医师 门诊医师 门诊医师 13 03.04.4 门诊医师 13 03.04.5 门诊医师 门诊检查申请（有效应用按门诊检查项目人次比例计算）统计近3个月门诊申请各项检查所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检查人次比例 0 2 3 重点考察门诊检查申请关键数据项与字典的一致性，如检查项目名称、代码内容与相应检查科室字典内容的一致率等 重点考察门诊检查申请必填项的完整性，如检查申请中申请序号、患者标识、项目代码、项目名称、申请科室项目内容的完整率等 重点考察门诊检验申请必填项、常用项的完整性，如申请中患者年龄（或出生日期）项目内容完整率等 具备完善的数据源对照，如检查系统与医嘱系统中检验申请项目、代码、标本的对照等 （1）下达申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断，4 具有检查适应症、作用、注意事项查询功能 （2）检查申请能实时传送给相关科室 （3）检查项目来自全院统一字典 （1）检查申请数据全院统一管理 5 （2）开写检查申请时，可以浏览患者重要病历信息； 30

13 03.04.6 门诊医师 基本 （1）申请后可随时跟踪检查进展情况 6 （2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约 （3）下达申请时，能够针对患者性别、诊断、以往检查检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示 13 03.04.7 门诊医师 （1）申请检查时，能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告 （2）下达申请时可根据诊断及知识库提出所需检查项目建议 （1）可利用其他医疗机构检查开写情况、患者自采健康记录内容作为检查申请开写的参考依据 （2）可以利用患者医疗及健康数据，为患者制定持续的检查计划 手工传送检查报告 能够用计算机查阅检查报告，但数据来自文件或移动存储设备方式 （1）计算机中可查阅检查报告或图像，数据来自文件或移动存储设备导入 （2）检查报告或图像在科室内保存并共享 能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告或图像 7 13 03.04.8 门诊医师 8 重点考察处方记录数据整合性、数据 及时性，如检查申请时间、预约时间、检查状态项目内容完整率；门诊的检查申请项目代码、检查状态内容与检验科室的申请向项目代码、检查状态内容一致比例等 考察预约时间晚于检查申请时间等 重点考察与区域协同有关数据的可对 照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如医院的检查申请项目与其他医疗机构检查申请项目代码有对照的比例等 14 14 14 03.05.0 03.05.1 03.05.2 门诊医师 门诊医师 门诊医师 14 03.05.3 门诊医师 14 03.05.4 门诊医师 门诊检查报告（有效应用按门诊检查项目人次比例计算）统计近3个月门诊各项检查报告所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检查人次比例 0 1 2 3 重点考察门诊检查报告关键数据项与字典的一致性，如检查报告编号与门诊检查申请有对照的比例等 重点考察门诊检查报告必填项的完整性，如检查报告的报告科室、报告医师、检查结果项目名称、代码、检查描述、诊断（或结论、印象）项内容的完整率等 基本 （1）可通过系统内嵌方式查阅检查报告和图像信息 4 （2）查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息 （3）检查报告与申请单可进行关联对应 31

14 03.05.5 门诊医师 基本 （1）检查报告和图像来自全院统一管理的数据 （2）查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记 （3）对于检查危急值，门诊医师能够在系统中看到 5 14 03.05.6 门诊医师 （1）在医师工作站能够跟踪检查过程和结果 6 （3）查阅报告时，对于有多正常参考值的测量项目能够根据测量结果和患者年龄、性别、诊断、生理指标等，自动给出正常结果的判断与提示 （3）对于检查危急值，能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士 （1）能够对比历史检查结果和其他医疗机构的检查结果。 （2）对于危急值通知具有按时效管控、分级通知、反馈功能； （3）具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能，可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别 （1）可利用患者医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议 （2）患者自采健康记录数据有明显标示 医师手工书写病历 （1）门诊病历记录保存在本地 （2）门诊病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用 （1）有专用软件书写门诊病历记录并可以在科室内共享 （2）书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据 （1）书写病历记录可供其他科室共享 （2）书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息 7 14 03.05.7 门诊医师 基本 重点考察门诊检查报告必填项、常用 项的完整性，如检查报告中的检查诊断代码、审核医师项目内容的完整率； 检查危急值记录中的项目代码、通知对象、通知时间、处理人、处理记录内容的完整率等 具备完善的数据源对照，如检查系统与电子病历中检查结果项目对照等 重点考察门诊检查报告数据整合性、 数据及时性，如检查报告中的报告时间、审核时间记录完整率； 考察报告时间晚于申请时间,审核时间晚于报告时间的比例，检查危急值处理时间晚于报告时间的比例等 重点考察与区域协同有关数据的可对 照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性，如本医院检查报告诊断项目代码项目与外院相应项目有对照的比例等 14 03.05.8 门诊医师 基本 8 15 15 03.06.0 03.06.1 门诊医师 门诊医师 15 03.06.2 门诊医师 15 03.06.3 门诊医师 门诊病历记录（有效应用按门诊人次数计算）统计近3个月书写门诊病历功能达到各个级别的门诊人次数。计算各级别门诊人次数与门诊总人次数比例。 0 1 2 3 重点考察门诊病历记录关键数据项与字典的一致性，如门诊病历整体记录内容数据>50字的比例等 32