我科中医诊疗方案

有效：ALT、AST、总胆红素降低50%，停药3个月ALT反跳＜80%。 无效：ALT、AST、总胆红素无变化。 （二）评价方法 1．中医证候疗效：

每2周评价一次，采用尼莫地平法

积分减少（%）=（疗前积分－疗后积分）/疗前积分×100% 总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100% 2．肝功能疗效：治疗前后检查各一次。 【难点分析】

乙肝治疗是一个世界性难题，是乙肝病毒感染引起的疾病，乙肝病毒持续复制会引起肝脏组织的炎症和损伤，现有的医学水平还不能做到清除患者体内的乙肝病毒。因此，用药物将病毒持续抑制在尽可能低的水平，才能够遏制疾病向肝硬化、肝癌进展。目前中医药防治慢性肝炎面临的难点表现在以下几个方面：(1) 慢性乙肝的中医辨证分型比较混乱，中医辨证分型的客观化和规范化尚未完善，因而必须要发挥中医辨证的特色，在统一证型的基础上加强乙型肝炎证型客观化的研究。(2)慢性乙型肝炎大多数临床观察研究为近期疗效，因而要加强观察远期疗效的研究。(3) 目前一些中药及复方的研究尚缺乏严格的科研设计，如病例分组、用药方法、观察随访时间、疗效评估等都没有标准化，因而要强调坚持多中心、双盲、严格的随机对照原则。(4) 尚未找到中、西医结合治疗慢性肝炎的结合和突破口。 【解决措施和思路】

（1）中医药在抗慢乙肝病毒上并没有明显的优势,但是在改善患者生活质量、恢复肝功能以及抑制病毒变异、防止肝纤维化等方面具有较好的疗效。 （2）中医药治疗慢乙肝的疗效评价,既不能只停留在个案总结或小样本数据的分析之上,也不能完全按照西医过去生物医学模式的疗效评价方法和标准,从单一指标分析中医治疗的效果,要建立符合中医自身治疗理论体系的评价方式。

（3）选好中西医结合治疗慢性乙肝的切入点和突破口。可以选择以下重点治疗不能接受西医治疗或西医治疗无效患者；发生HBV变异和耐药。减少不良

反应，提高慢乙肝的远期疗效，防止复发等，如用苦参素联合抗病毒药物对湿热型肝炎治疗，发生HBV变异和耐药者明显减少。

（4）中西医结合防治慢性肝炎必须坚持遵循中医理论为指导，正确掌握辨证论治，借鉴、运用循证医学的原则和方法，中西优势互补，规范化和个体化有机结合治疗。

积聚（肝硬化代偿期）

【中西医病名】

肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死。继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝脏变形、变硬。中医归为“黄疸”“积聚”等范畴。 【诊断依据】 （1）临床诊断

肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L,胆红素（TB）≤35umol/L,凝血酶原活动度（PTA）多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，?-GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

①根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。

静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。

②肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。 （2）病原学诊断

乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。

丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。 其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬 化等。

（3）组织病理学诊断

①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎 屑坏死及再生结节内炎症病变。

②静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。 【辨证分型】

1．湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，脘闷，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

2．肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。

3．肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

4．脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满，便溏或黏滞不畅，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。

5．肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。

6．脾肾阳虚型：五更泻，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。

【临床治疗】 1、分型治疗 湿热内阻证 治法：清热利湿

推荐方药：茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩，黄连，知母，厚朴，枳实，陈皮，茯苓，猪苓，泽泻，白术，茵陈蒿，栀子，大黄（后下）等。

肝脾血瘀证 治法：活血软坚