三级医院医疗质量安全管理与

1.相关文件、规划制度、病种目录管理标准 2.临床路径学习、培训记录 3.提供病案支撑：知情同意书

4. 定期对各种率、诊疗效果、30天再住院及再手术率、并发症、平均住院日进行检查 并总结。(每月入组率大于50%、完成率大于70%、变异率小于15%) 5.整改、提升

十四、平均住院日、住院超过30天患者的管理 1.院内文件、规定、措施

2.住院超30天患者科室讨论，并有讨论记录本

3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房记录，填表科室保存并上报医务科备案 4.每月平均住院日院内报表、整改

患者十大安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份（1查）

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（2沟） 三、确立手术安全核查制度，防手术患者、部位及术式发生错误（3手术） 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（4洗） 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全（5药） 六、临床“危急值”报告制度（6危急）

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（7防） 八、防范与减少患者压疮发生（8压） 九、妥善处理医疗安全（不良）事件（9报告）

十、患者参与医疗安全（10要患者共参与）；新增信息安全