上海市公共场所卫生许可证申请表（复核、延续）

附件3：

编号：

上海市公共场所卫生许可证申请表

（复核/延续）

名 称

地 址

电 话

邮 编

填表日期 年 月 日

上海市卫生和计划生育委员会制

申请人须知

申请人应提供下列资料：

一、卫生许可证原件；

二、一年内的公共场所检测报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）； 三、企业（个体）营业执照复印件。

申请人承诺

本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）:

年 月 日

本次申请： □复核 □延续

名称 地址 法定代表人（负责人） 卫生负责人 职工总数 经营范围 卫生许可证编号 邮编 电话 经营面积 直接为顾客服务人员数 M2 申请人（签章）： 年 月 日 以下由受理机关填写

承办人意见 审核人意见 签发人意见 备注