护士延续注册申请审核表（此表需打印）

附件2

辽宁省护士延续注册

申请审核表

辽宁省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.本表供护士申请延续注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

护士延续注册申请审核表

填报日期： 年 月 日

1．申请人情况 正面免冠 姓 名 性 别 年 月 日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 专 业 健康状况 学 制 学 位 民 族 国 籍 白底彩色 出生日期 2寸近照 身份证号 最高学历毕业学校 学 历 毕业时间 年 月 日 从事专科护理学习和工作的经历 2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 工作科室 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 单位电话 技术职称 工作类别 参加工作时间 职务 年 月 日 3．申请人签名 4．申请人工作单位意见 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 法定代表人签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 5．注册机关意见 准予延续注册□ 不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： A、健康状况不合格□ B、被处暂停执业活动处罚期限未满的□ 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 备注：