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护理安全会议记录
病区:三病区 记录日期:2012.3.7 讨论事件:343床发错药事件 主持人: 参加人员:
一、 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍:
343床,史云娇,女,28岁,因停经39W+2d,下腹痛6+小时于2012-3-1入院,入院诊断:G2P1孕39W+2d 死胎,临产。于当日平产娩出一死胎,产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗,于3月3日出院,出院诊断: G2P2孕39W+2d 平产死胎,胎盘早剥,轻度贫血。
343床,王君霞,30岁,因停经39W+,下腹痛3小时于2012-3-4入院,入院诊断:G4P2孕39W+ LOA 活胎待产。 于当日平产一活男婴,产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗,于3月7日出院,出院诊断: G4P3孕39W平产一活婴。
2、事情经过:3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到,此时史云娇已经出院,343床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名,导致史云娇的药错发给王君霞,后签名时发现有两个343床中药生化汤未发,此时病人家属亦发现姓名不对,即将药收回,并向王君霞及家属道歉,同时汇报护士长及经管医师。
3、调查经过:中药生化汤一般为处方送去中药房的次日领到,史云娇的药因为药房原因较平时迟到2天,导致领药时病人已经出院。病区住院病人过多,以致走廊加床,343床在走廊第一个床,距离护士站最近,家属可以清楚地听到护士说话,当听到护士念“43床”时,现343床王君霞家属立即过去自报床位,而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。等全部中药发完后护士签名时发现中药发药本上有两个343床的生化汤未发,此时病人家属亦发现药袋上343床名字是史云娇而非王君霞,而提出疑问,护士即予收回,并向产妇及家属道歉,同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉,病人及家属表示理解,至出院未发生投诉事件。
二、讨论:1、发生发错药的危险因素:
护士因素 宣教力度不够 家属因素 过于主动 未做到三查七对 缺乏安全防 思想上不够重视 护意识 人员少 煎药时走廊上加床 病种和药方间过久 过于单一 药房因素 管理因素
发错药 2、针对该事件分析原因如下:1)护士未做到三查七对,没有核对姓名就将药发下去;2)病种及用药较为单一,对发药缺陷给病人造成的危害,护士从思想上未引起重视;3)家属的安全防范意识不够,不了解医院发药流程,过于主动;4)床位拥挤,走廊加床,床号重复;5)药房煎药时间过久。
3、整改措施:1)向产妇和家属诚恳道歉,并解释生化汤同时也是她的药方,就算服下亦不会造成不良后果,消除其紧张和不满情绪;2)加强护理人员查对制度的培训,并进行考核;3)跟中药房沟通,督促其缩短煎药时间4)加强对发药缺陷事件的防范管理,提高护士安全防范意识 5)制定发错药事件报告制度及处理流程,制定处理预案并有案例记录。
三、发错药事件处理流程(见附表)
发错药事件处理流程
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根据情形决定是否由上报医教部,由医教部协调处理,若形成纠纷,按医院规定执行处理 未取得谅解 科室出面向患者道歉,并征得患者的谅解 行处理 是否对患者造成危害或对患者病情造成影响 立即将发错的药物给与更换 是 发错的药是否用于患者 立即采取有效的防范措施,防止差错再次发生 立即与护士长、经管医师联系 立即向科主任口头报告 发生发错药的差错 否 医疗安全隐患消除,问题解决 是 否 取得谅解 根据差错事故登记制度,进行差错事故登记 质控小组对差错事故定期讨论,总结教训,做好记录防止类似情况再次发生,并对差错当事人按医院规定进行处罚
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