护理安全会议记录

护理安全会议记录

病区：三病区 记录日期：2012.3.7 讨论事件：343床发错药事件 主持人： 参加人员：

一、 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：

343床，史云娇，女，28岁，因停经39W+2d，下腹痛6+小时于2012-3-1入院，入院诊断：G2P1孕39W+2d 死胎，临产。于当日平产娩出一死胎，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月3日出院，出院诊断： G2P2孕39W+2d 平产死胎，胎盘早剥，轻度贫血。

343床，王君霞，30岁，因停经39W+，下腹痛3小时于2012-3-4入院，入院诊断：G4P2孕39W+ LOA 活胎待产。 于当日平产一活男婴，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月7日出院，出院诊断： G4P3孕39W平产一活婴。

2、事情经过：3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到，此时史云娇已经出院，343床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名，导致史云娇的药错发给王君霞，后签名时发现有两个343床中药生化汤未发，此时病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王君霞及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。

3、调查经过：中药生化汤一般为处方送去中药房的次日领到，史云娇的药因为药房原因较平时迟到2天，导致领药时病人已经出院。病区住院病人过多，以致走廊加床，343床在走廊第一个床，距离护士站最近，家属可以清楚地听到护士说话，当听到护士念“43床”时，现343床王君霞家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。等全部中药发完后护士签名时发现中药发药本上有两个343床的生化汤未发，此时病人家属亦发现药袋上343床名字是史云娇而非王君霞，而提出疑问，护士即予收回，并向产妇及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解，至出院未发生投诉事件。

二、讨论：1、发生发错药的危险因素：

护士因素 宣教力度不够 家属因素 过于主动 未做到三查七对 缺乏安全防 思想上不够重视 护意识 人员少 煎药时走廊上加床 病种和药方间过久 过于单一 药房因素 管理因素

发错药 2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动；4）床位拥挤，走廊加床，床号重复；5）药房煎药时间过久。

3、整改措施：1）向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2）加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通，督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识 5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案并有案例记录。

三、发错药事件处理流程(见附表)

发错药事件处理流程

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根据情形决定是否由上报医教部，由医教部协调处理，若形成纠纷，按医院规定执行处理 未取得谅解 科室出面向患者道歉，并征得患者的谅解 行处理 是否对患者造成危害或对患者病情造成影响 立即将发错的药物给与更换 是 发错的药是否用于患者 立即采取有效的防范措施，防止差错再次发生 立即与护士长、经管医师联系 立即向科主任口头报告 发生发错药的差错 否 医疗安全隐患消除，问题解决 是 否 取得谅解 根据差错事故登记制度，进行差错事故登记 质控小组对差错事故定期讨论，总结教训，做好记录防止类似情况再次发生，并对差错当事人按医院规定进行处罚