三下乡活动策划

合肥工业大学材料学院2009年暑期社会实践方案

（ ）18、你崇拜影视或歌坛明星吗？ A、崇拜 B、不崇拜

（ ）19、你遇到困难的时候，最先向谁求助

A、给父母打电话 B、老师 C、亲戚 D、自己解决 （ ）20、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？

A、经常复习 B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢

（ ）21、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做

A、承认错误，下次不再犯 B、有点气愤，但只在心里想 C、无所谓，听完就算 D、当面顶撞,对着

（ ）22、你平常如果生病了，会怎么办

A、忽略 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母 （ ）23、如果你上网，上网的主要目的是什么

A、聊天 B、查阅资料 C、打游戏 D、随便看看 （ ）24、你经常与父母发生争执吗？

A、 从不争执 B、说不清 C、有是争执 D、经常争执 （ ）25、你帮家长作家务吗？

A、经常做 B、 很少做 C、从没做过

（ ）26、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？

A、帮助他 B、拒绝提供帮助 C、想帮助，又害怕上当 D、事不关己，不操那份心

（ ）27、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？

A、买学习用品 B、买衣服 C、想怎样花就怎样花 D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起

（ ）28、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？ A、学习 B、穿着打扮 C、消费水平 （ ）29、你休闲时间最喜欢做什么事情？

A、上网 B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视 E、其它 （ ）30．与异性同学交往时,你的感觉是

A、异常兴奋 B、没有感觉 C、有些紧张 D、不好意思 （ ）31．你与异性交往时，你更愿意采用方式

A、课外集体活动(班级) B.课外小团体活动(朋友) C.单独交往 D.不想与异性交往

（ ）32、你如何看待初中生早恋的

A.反对，不利于健康成长 B.无所谓，看情况 C.赞成 问卷调查2---三农问题问卷调查

基本情况

1.您的性别_______。 A男 B女 2.您的年龄为_______岁。

A 20岁以下 B 20-25岁 C25-30岁 D30-35岁 E 35-40岁 F 40-45岁 G 50岁以上 3.您家有________口人。

4.您家的劳动力人口为________。

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5.您的文化程度：Ａ.小学 Ｂ.初中 Ｃ.高中 Ｄ.中专，技校 Ｅ.大学F.研究生 G文盲

物质文明建设

1． 您的家庭年收入_______万

2．您收入的主要来源（可多选） A 农产品收入 B养殖业 C家庭副业 D本地乡村企业收入 E外出打工F自己的企业 G其他 3.您认为怎样使自己富起来，最主要靠的是______ A胆识和气魄 B机遇和关系 C技术和勤劳 D文化程度 4.您的家庭每年食品支出的费用为_______。 5您的家庭支出的主要项目是：____________（可多选） A子女的婚姻 B子女的教育 C 医疗 D房子 E购车 F家庭日常开支 G购买生产资料 I其他____ 6.您对当地政府在农民增收上做出的努力的评价是

A没有作出足够的努力 B作出了努力，但效果不好C做出了努力，成效也很好D 不清楚

7.您认为乡（村）里搞的这些致富项目你会接受哪种做法______现在是如何做的_____

A统一搞 B乡村牵头，农民自愿 C干部带头，农民自愿

8.您觉得现在农业生产资料价格水平______生活用品价格水平______ A偏高 B中等 C偏低

9.您对现在的家庭生活情况______

A非常满意 B基本满意 C感觉一般 D压力很大 10.穿着情况＿＿：

A，购买品牌衣 B，买质量价格一般的衣服 C，拣便宜衣服，一年难得买衣服 11.您家里目前最大的消费是？

Ａ.缴纳农业税 Ｂ.供孩子上学 Ｃ.日常生活消费 Ｄ.其他 12.您家里剩余的经济收入主要花在哪？

Ａ.孩子的学习 Ｂ.自己学文化 Ｃ.娱乐 Ｄ.其他 13.您家里现在的年收入是多少？

Ａ.1000 元以下B 1000 - 2000 元C 2000 - 3000 元D 3000 - 4000 元 E 4000 元以上

14.家里有哪些家电＿＿：

A电视 B电扇 C电话 D冰箱 E洗衣机 F空调 15.平时饮食情况＿＿：

A，很丰盛，常有荤菜 B，一般，不经常吃 C，不太好，很少吃荤菜 16.您认为您村的新农村建设除增收外还应从哪方面先入手？（可多选） A修路 B绿化 C饮水 D厕所改造 E集中供水 F污水处理 G医疗网点 H文化建设 I加强民主建设 17.您对村级路况满意吗？

A非常满意 B满意 C基本满意 D不满意 18.您加入农村医疗保险了吗？ A没有 B已入

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19.如果您已经加入农村医疗保险，对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？ A非常满意 B满意 C一般 D不满意 20.您用上自来水了吗？ A是 B否 C定时供水

21.你家是否开通了有线电视？ A是 B否

22.您村是否存在各种乱收费现象？

A经常有 B绝对没有 C有时存在 23.您认为现在供孩子上学值得吗？ A ．不值得 B ．值得 Ｃ．尽义务而已 24.您家里几个孩子 ?

A .一个 Ｂ.两个 Ｃ.三个 D. 其它 25.男孩子和女孩子相比： Ａ.女孩子比男孩子听话，更会疼父母 Ｂ.女孩子比男孩子勤快，学习比男孩子好 Ｃ.女孩子迟早是人家的，不必花太多的心思 26.您认为最好供孩子上几年学？

Ａ.识字就可以 Ｂ.九年义务教育Ｃ.高中 Ｄ.他想上几年就供几年 27.您能否担负得起学校的教育费用？ Ａ.能 Ｂ.能，但比较困难 Ｃ.根本不能

28.初中未毕业（限25岁以下）外出打工人数＿＿ 年龄 ＿＿ 29.学校乱收费 ＿＿：

A十分严重 B有但不多 C极少 30.家里学费负担情况 ＿＿：

A负担很重，不能支付，需借款读书B能够负担的起，但占家里收入比例大 C能够负担的起，但占家里收入比例小

31.假如您的孩子读书很好，而家里钱不够，你会怎么办？ A借钱贷款供他读 B变卖东西供他读 C只好让他退学 32.你怎样看待读书＿＿：

A读书是最好的出路，多读书才能多赚钱B只要能赚钱，不争多读书 C读书关系到孩子的人生幸福，赚钱倒是次要的

33.如果有了感冒、发烧之类的小病，您会怎么办？＿＿

A拖下去，过几天会好，或用土法子 B随便买点药吃C去看医生 34.如果家里人生了大病，怎么处理？＿＿

A请教周围懂点医的人，摘点草药或土单方治治，实在怕花钱 B去附近的医院治，尽量少花钱 C花多少钱都没关系，只要治好病

35.如果家里人得了要命的病，而且可能是不治之症，怎么办？

A只好让他拖下去B在家里经济许可的条件下，能多活一天就一定治疗 C即使借钱也要尽量医治

36.你和你的家人一年内接受过一次身体健康检查吗？＿＿ A没有 B有，在什么机构（城市医院、乡镇医院、家中）

37.现在有保险公司提供商业医疗保险，你知道吗？想买吗？＿＿

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A不知道，买不起 B知道，但太贵，买不起 C想买，能买，但不放心 38.外出务工时您对伙食的满意程度＿＿

A满意 B较满意 C不满意 备注：＿＿＿＿＿

39.外出务工上下班时间＿ ；一般工作持续时间 ＿＿小时；最长工作持续时间 ＿＿小时；基本月工资＿＿元；加班工资 ＿＿元/时 备注：＿＿＿＿＿ 40.当你所在厂出现拖欠工资或管理态度恶劣、侮辱人时怎么办？ A忍气吞声 B寻找法律或政府援助 备注：＿＿＿＿＿＿ 41．您是否知道国家助学贷款政策？ A知道 B不知道

42．您的孩子是否享受过国家助学贷款？ A享受过 B没有享受过

政治文明建设

1.您知道国家＂减轻农民负担＂的政策吗？ Ａ.知道 Ｂ.不知道

2.您是怎么知道国家＂减轻农民负担＂这一政策的？

Ａ.看电视或报纸Ｂ.村委会和乡镇政府的宣传Ｃ.听乡亲说的 D.不知道 3.您听说过＂三农问题＂吗？

Ａ.听说过，且非常清楚它的含义Ｂ.听说过，但不知道它的含义Ｃ.没有听说过． 4.您知道什么是＂三个代表＂吗？ Ａ.知道 Ｂ.不知道

5.您每年参加村里举办的活动的次数______ A从没有 B 1次 C 2-3次 D 3次以上 6.您觉得村里选举是否民主？

A民主 B基本可以 C不民主 D不清楚 7.对于村里的村务收支状况公开情况，您觉得______ A公开，公正 B基本上还行 C不满意 D不清楚 8.您对村干部的满意度？

A不满意 B 基本还行 C满意 D非常满意

9.你认为村里的党员能代表农民的利益、反映农民的意见吗？ A能 B不能 C无所谓

10.你认为村里的党员在实际行动中是否起到带头作用吗？ A是 B否 C不清楚

11.您认为政府对农民的关心程度怎么样 ? A .非常的好 Ｂ.还可以 Ｃ.不够关心 12..你村村干部 ＿＿ 人

13.你村的村干部是怎样产生的？

A村民选举的 B上级决定的 C上级决定了，选举只是走形式 D不知道 14.你了解《村民委员会组织法》吗？ A了解 B不了解 备注：＿＿＿＿＿ 15.你村有没有“村务公开栏”？

A有 B没有 C不清楚 备注：＿＿＿＿＿ 16.你村有没有民主理财小组？

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A有 B没有 C不清楚 备注：＿＿＿＿ 17.你村镇干部是如何产生的？

A民主选举 B任命 C不知道 备注：＿＿＿＿＿ 18.你对你村的村干部满不满意？ A满意 B较满意 C不满意 D无所谓

19.你认为村干部为老百姓做了哪些事情？ 备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 20.你对你镇的干部满不满意？

A满意 B较满意 C不满意 D无所谓满意否

21.你认为镇干部为老百姓做了哪些事情？ 备注：＿＿＿＿＿＿

精神文明建设

1.您对村的治安状况满意吗？

A满意 B基本满意 C还行 D不满意

2.您每年都有机会参加科技人员或者相关专家的指导的次数为？ A从没有 B一次 C 2-3次 D 3次以上

3.如果参加了相关技术指导或者培训，你对指导或者培训的满意度为______ A不满意 B一般 C比较满意 D十分满意

4.如果免费组织农民技能培训，您最希望参加哪种培训______ A种养加工技术 B电子机械技术 C农产品手工工艺技术 5.你认为当地的农业科技宣传

A较少，很不够 B还可以 C很多 D其他______ 6.您村是否有赌博，搞封建迷信活动的现象？ A从没有 B有，但很少 C很常见 D不清楚

7.您是否愿意您的子女接受高中，中专或以上学历的教育？ A非常愿意 B有条件就上 C看具体情况 D无所谓 8.您们村里有没有活动中心？ A有 B无

9.如果您们村里有活动中心，您对活动中心的评价是______ A很好，经常去那里参加一些活动 B还行，偶尔去去 C没什么感觉 D觉得纯属摆设

（调查员填写）调查过程中你对该村满意度为？（从村内有无异味、语言是否文明、有无臭水沟、是否村存在乱倒垃圾现象、道路清洁状况来评价，各项各占1分）

A 1 B 2 C 3 D 4 E 5（最满意）

再次感谢您对我们的支持！祝您及您的家人身体健康，生活幸福！

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