健康状况调查表

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症状 脖子僵硬〇 记忆力减退〇 偏头痛〇 双手麻木〇 口苦〇 视力减退〇 三叉神经痛〇 肩周炎〇 腿部无力〇 失眠〇 手指僵硬〇 肩颈酸麻胀〇 眼干涩〇 气短胸闷〇 头昏〇 睡不安稳〇 颈根肩胛痛〇 踝骨痛〇胸部胀痛〇 嗜睡〇 手臂无力〇 胸部有硬块〇 法令纹〇 上肢麻痛〇 眩晕〇 下腰酸痛〇 坐骨神经痛〇 尾椎痛〇 下腹痛凉〇 脚凉〇 手脚浮肿〇 性机能减退〇 夜尿症〇 腿部无力〇 痛经〇 子宫发炎〇 膝关节疾病〇 鱼尾纹〇 脊背僵直〇 异味〇 风湿疼痛〇 经期不规律〇 尿 频〇 皮肤干燥〇 落枕〇 子宫肌瘤〇 腿痛易抽筋〇 宫 寒〇 面色晦暗〇 腹泻〇 小腿胀痛〇 面部无光泽〇 腹部胖〇 大腿根疼〇 倦怠〇 腿脚冰冷〇 足底酸麻胀痛〇 皮肤色斑〇 行走困难〇 胃病〇 膝关节病〇 大腿酸麻胀痛〇 腿脚沉重〇 眼角下垂〇 便秘〇 静脉曲张〇胸部有压痛感〇 嘴角下垂〇 肩颈僵硬〇 晕车〇 尿液浑浊〇 注意力不集中〇 精神不振〇 以下问题请如实告知，否则本机构不承担任何责任！ 有心脏病或心脏搭桥、安装起搏器 〇 患有低、高血压 〇 怀孕或生理期 〇 严重过敏或皮肤病 〇 有伤口、骨折等创伤或安装人工骨骼 〇 哮喘、气管炎 〇 高烧38度及以上 〇 醉酒未清醒 〇 其他疾病 〇 正骨舒筋 远离疾病 健康一生

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