医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准 - 图文

4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与护理人员配备不足扣5分； 出勤护士比为1：0.4） 目标八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告 系统》网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 制度上进行有针对性的持续改进 目标十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分； 协助患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣 作）前和药物治疗时 10分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质未告知每次扣5分； 量与安全的重要 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 未公开扣5分；

三、医院药事管理委员会职责

1.认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；

2.确定本院用药目录和处方集；

3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；

4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作； 5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； 6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；

注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。

四、临床合理用药 质量考核内容及标准 评分方法 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理违反有关法律法规和规范，每次扣20分； 办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》每少于一次培训扣10分。 和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良每一环节不到位扣5分； 反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 每一环节不到位扣5分； 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的每一环节不到位扣10分； 购臵、使用与安全保管。 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分； 等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗历10份），低于1%扣5分； 菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进2.无分析评估报告扣5分； 行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%； 3.药占比每超1%扣5分；

执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌物合理性情况，不合要求每例扣10分； 药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25% ； 2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分； 住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验； 未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分； 病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%； 送检率不达标扣分。； 执行麻醉药品和精神药品管理规定； 未按规定执行每次扣5分； 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分；1人未培训扣5等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作分； 计划； 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要无报告登记记录和监测记录各扣10分， 求报告ADR例数。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》1.未设立药学咨询窗口扣5分； 四期； 2.有无咨询记录扣5分； 3.每少一期扣10分； 开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；开展药物生物利1.未按规定要求进行监测扣10分； 用度、药动学和药效学研究； 2.未开展每项扣10分。

注：药剂科对临床用药未进行监督指导及整改，每项扣分。