张家口发电厂4号锅炉原煤仓清拱人身伤亡事故通报

安全情况通报

第二期

大唐国际发电股份有限公司安全环保部 2015年11月18日

张家口发电厂4号锅炉原煤仓清拱

人身伤亡事故通报

2015年11月17日，宣化县鑫峰建筑工程有限公司工作人员在张家口发电厂4号锅炉4号原煤仓清拱作业中，煤仓内侧壁存煤坍塌，造成一人死亡。事故详细情况正在调查中，现将事故简要情况通报如下。

一、事故经过

2015年10月，宣化县鑫峰建筑工程有限公司中标张家口发电厂“一、二期原煤仓及缓冲罐清拱工程”。11月5日，办理了开工手续。

2015年11月16日，宣化县鑫峰建筑工程有限公司工作人员办理了“4号锅炉原煤仓清拱”工作票，措施执行完毕后，开始做进入仓内作业前准备工作，并于17日进入4号炉4号原煤仓开展清拱工作。现场作业共6人，包括2名监护人和4名工作人员。4名工作人员进入4号原煤仓中进行清煤作业，其中1人负责仓内作业监护，3人负责清煤作业。在清煤过程中，仓内

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上部侧壁存煤坍塌，将张某（男41岁）埋入煤下。事故发生后，立即开展了救援工作，17时15分左右将张某救出，并立即送往医院救治，经全力抢救无效死亡。

二、初步原因分析 （一）直接原因

煤仓内作业人员严重违反“施工方案”和“安全措施”。 “施工方案”中第1条：“煤仓内积煤粘在仓壁上而仓内余煤量不大时，从进人口挂好爬梯进入，从上而下依次将粘壁原煤清理下，使其自然流至锥形斗下煤口处”。

“安全措施”中第5条：“每茬清理时，必须由上向下逐步进行，严禁由下向上清理。清理人员严禁站在有浮煤的下方清理”。

施工人员严重违反“由上向下逐步进行清理”的工序要求施工，张某被掩埋时所站位置处于煤层下方约2米左右，严重违反“施工方案”和“安全措施”。

（二）间接原因

1.从张某下沉情况判断，安全绳留绳余绳长度明显过长，未起到保护作用。

“安全措施”中第4条：“留绳生根要牢固可靠，施工人员进入煤仓时，松放留绳要缓慢适度，煤仓内留绳余绳长度不得超过0.5米”。

2.作业现场监护人未起到监护作用，默认施工人员严重违反“施工方案”和“安全措施”的行为，属于集体违章。

3.清煤作业人员张某的安全带、安全绳佩戴不规范，在施救过程中安全带发生脱落，安全防护用具未发挥作用。

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三、存在的问题

1.对现场作业的安全风险分析不到位，对高风险作业的安全、技术措施的完整性、针对性和可行性把关不严，未对本次作业人员是否具备相关的技能、安全防范能力是否符合该项作业的要求进行审查。

2.外包作业人严重违反“施工方案”和“安全措施”的相关要求，且“施工方案”及“安全措施”本身存有安全隐患，一是未利用科学手段和仪器检测，检测煤仓内是否存在有毒气体，未明确作业期间定期检测有毒气体的相关要求;二是甲方虽对施工方案进行审核但未签字确认。

3.现场施工实行双工作负责人制，但甲乙双方工作负责人均未履行安全职责，对违反施工方案的行为采取默认态度，属于集体严重违章。

4.现场监护人员尤其是仓内作业监护，未做到全方位、全过程的监护，对作业人员的安全防护措施的落实监督不到位。

5.安全技术交底内容为通用的标准格式，未结合实际工作内容进行交底。

6.施工人员连续昼夜工作，属疲劳作业。

7.事件发生后汇报不及时，双工作负责人均未及时向甲方领导汇报。

8.应急预案针对性不强，可操作性差，内容过于简单，仅简单明确“怎么救”，未明确“由谁来组织”、“怎么组织”等内容。事故发生后也未能及时启动应急预案，应急救援不力。

9.安全绳留绳余绳长度明显过长，未起到保护作用。未使用滑差式安全带，以普通安全带加安全绳代替。

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四、工作要求

1.各企业主要负责人应亲自组织全体生产人员（含外委项目部人员）学习事故通报，深刻吸取教训，警钟长鸣，举一反三，全力做好年度收官阶段的安全生产工作，严守人身安全红线。

2.进一步强化外包工程的安全管理，外包队伍的能力水平是关键，要重视对承包单位的资质、能力的审查，特别是要采取有效措施，对现场作业人员的技术素质和安全防范能力进行审查。

3.加强对“三措一案”的管理。要针对实际工作，组织有关技术人员认真审批“三措一案”。在执行过程有如变更，必须重新履行审批流程，且要统筹考虑所涉及“三措一案”的条款。

4.加强对受限空间作业等高风险作业的安全管理。要针对作业流程和所面对工作介质的物理、化学特性，全面分析作业过程的安全风险，制定具有可操作性的防范措施，并严格落实。针对原煤仓、灰罐、石灰石罐等密闭空间的作业，企业生产相关部门应参与编制《作业指导书》，要派专人监护，有效落实防垮塌、防淹溺、防火、防触电、防中毒、防窒息等措施。

5.强化现场监护人员安全责任的落实。明确监护人员的监护项目和标准，落实到整个作业过程中，切实提高对作业安全风险的防范。

6.加强对从业人员的安全教育培训。要把“培训不到位当作安全生产隐患”，结合《安规》，针对不同专业、不同作业的安全需求，开展有针对性的培训和考试。

7.生产现场的高空作业脚手架搭设必须规范，防坠落措施

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（安全绳、防护网等）落实到位。起吊作业必须落实防护、隔离措施，监护必须到位，遇有强风等恶劣天气，严禁起吊作业。

8.立即组织开展生产现场安全大检查，重点检查现场安全措施的完备性、有效性。工程工期必须服从安全要求。

9.加强生产现场危险作业管理，严格危险作业安全措施的审批，严控参加作业的人数，严控夜间作业。

10.加强交通安全管理。要加强司机和职工的交通安全教育，严守交通法规，遇到雨雪冰冻和雾霾天气，要合理安排出车，极端恶劣天气要提前采取防范措施，确保交通安全。

11.加强冬季消防安全管理，及时清理现场易燃易爆物品，做好现场的用电和动火作业管理，做好电气设备运行监控，定期对消防器材、消防水系统和特殊消防设施、设备进行检查和维护，确保消防安全。

12.发生不安全事件，应按规定及时、如实做好信息报送工作。

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