急救车接送病人知情同意书

古浪县中医院（骨伤科）急救车接送患者知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病情摘要：

患者及其家属要求由我院急救车接送患者，由于我院急救车上无急救设备，且急救药品不全。特向患者或其家属告知转送途中可能发生的意外、并发症及其危险性：

1. 急救车上无急救设备，且急救药品不全。病情恶化得不到很好的治疗及护理，导致患者重要脏器功能丧失、衰竭、甚至死亡。 2. 病情突变或突发并发症，导致患者残疾、甚至死亡。

3. 转运途中因摇晃颠簸使病情加重、诱发其它潜在疾病，危及患者生命。

4. 转运途中因摇晃颠簸使疼痛加剧，甚至引起休克。

5. 转运途中因摇晃颠簸致各类内外固定物、插管及引流物折弯、松脱及断裂，甚至引起病情加重。 6. 其它意外情况。 7.

免责同意：

上述问题一旦发生，本人理解这是客观原因所致，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗。由这次转送途中发生的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

最后本人明确表示□同意，□不同意由该急救车转送患者。 患者签名：

患者家属（配偶/父亲/母亲/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行转送的其他直系亲属）签名：

有效证件号码类型： ，号码： 医生： 护士：

2009年 月 日