心包疾病与心脏占位性病变

第十章心包疾病与心脏占位性病变 第一节心包疾病 一、心包积液

正常情况下，心包腔内含有10-50ml液体。心包积液时，心包腔可向内、外侧记心尖方向扩大，但心底部上方及心房后方很少发生液体积聚。心包积液时，两层心包膜被分开，形成两条回声带，中间出现异常的无回声区（又称“液性暗区”）。壁层和脏层心包分离的宽度与积液量相关。

1.M型超声心动图 病理性心包积液的M型超声心动图表现，最初可仅为左室后方的无回声区，整个心动周期中持续存在；当右室前方和左室后方同时存在较明显的无回声区时，通常可确立心包积液的诊断。

2.二维超声心动图 评价心包积液的的能力优于M型超声心动图。它在多个二维平面上观察心包积液的部位、范围和与其他结构的空间关系，能全面观察心包积液的分布情况，能观察积液腔内是否存在异常回声反射。大量积液时，心脏可在心包腔内呈钟摆样运动或沿其长轴扭动或旋转；甚至整个心脏可随着每一次搏动而移动至不同的位置，称为心脏摆动征。

3.心包积液的定量

（1）M型超声心动图半定量估计：微量心包积液（<50ml）：左室后壁心包舒张期无回声区宽2-3mm，前壁不出现无回声区；少量心包积液（50-100ml）：左室后壁心包腔舒张期无回声区宽3-5mm，前壁不出现无回声区，或有可疑无回声区；中量心包积液（100-300ml）：左室后壁心包腔舒张期无回声区宽5-10mm，前壁无回声区宽2-5mm；大量心包积液（300-1000ml）：左室后壁心包腔舒张期无回声区宽10-25mm，前壁无回声区宽5-15mm，可出现心脏摆动征；极大量心包积液（1000-4000ml）：左室后壁心包腔舒张期无回声区宽25-60mm，前壁无回声区宽15-40mm，明显心脏摆动征。 （2）二维超声心动图目测估计：微量心包积液（<50ml ）：心包腔无回声区宽2-3mm，局限于房室沟附近的左室后下壁区域；少量心包积液（50-100ml）：心包腔无回声区宽3-5mm，局限于左室后下壁区域；中量心包积液（100-300ml）：心包腔无回声区宽5-10mm，主要局限于左室后下壁区域，也可少量存在于心尖区和前侧壁，左房后方一般无积液征；大量心包积液（300-1000ml）：心包腔无回声区宽10-20mm，包绕整个心脏，可出现心脏摆动征；极大量心包积液（1000-4000ml）：心包腔无回声区宽20-60mm，后外侧壁和心尖区无回声区最宽，出现明显心脏摆动征。

二、缩窄性心包炎

急性或复发性心包炎导致心包增厚，心包的脏、壁两层互相粘连、附着、纤维化，最终可引起缩窄性心包炎。

1.M型超声心动图 心包增厚在M型超声心动检查时可表现为单条增厚的强回声

线、两条同向移动的回声线、多条平行移动的回声线或多条平行而不动的回声线等，但提示所缩窄性心包炎的M型超声心动图各项征象都缺乏特异性。

2.二维超声心动图 提示缩窄性心包炎的征象包括心包增厚，左室腔正常或缩小，双心房增大，吸气时室间隔运动异常，下腔静脉扩张且深吸气时不能明显减小。 3.多普勒超声心动图 缩窄性心包炎患者吸气时左房室瓣口舒张早期血流速度减低，而经右房室瓣口血流增加；呼气时发生相反的变化。

第二节心腔占位性病变

血栓和肿瘤是最常见的心腔占位性病变，早期发现和准确识别这些病变具有重要的治疗和预后意义。超声心动图是目前检出和评价心腔占位性病变的首选工具，其中二维超声心动图能准确描述病变的部位、大小、数量、形状、活动性及与周邻组织结构的关系；多普勒超声心动图则能评价占位性病变所致的血液动力学改变。

一、心房粘液瘤

心房粘液瘤为最常见的心脏良性肿瘤，多为有蒂的可移动性肿瘤，常不同程度地脱垂至房室瓣口，引起房室瓣狭窄和（或）关闭不全的症状和体征。部分患者的症状呈突然发生、间歇发作和与体位有关的特点。

1.M型超声心动图 心房粘液瘤通常有蒂，舒张期肿瘤脱垂至房室瓣口，故可在房室瓣口观察到云团状回声，由于肿瘤对心室流入道前向血流的机械性阻碍，心室不能快速充盈，使房室瓣前叶舒张期早期后移运动明星（EF斜率）明星减慢。收缩期肿瘤退入心房，房室通道内云团状回声消失。

2.二维超声心动图 与M型超声心动图相比，二维超声心动图能检出心室肿瘤和不脱垂至房室瓣口的心房肿瘤，能较敏感地检出体积较小的心脏肿瘤，能更准确地描述心脏肿瘤的数量与大小、形态和轮廓、瘤蒂及其附着部位、瘤体回声强度及分布特征、运动情况及运动过程中的形态变异程度、与周邻组织结构的关系，并且有助于鉴别肿瘤与血栓，了解继发性改变包括心脏扩大变形、瓣膜功能异常和心包积液等，因此是诊断和术前评价心脏肿瘤的最重要的超声心动图方法。粘液瘤多位于左房腔内，显示为边界清楚的活动性团块，通常有蒂，多数附着于房间隔卵圆窝的周边，少数在游离壁、房室环和瓣的心房面上。瘤体多为椭圆或类圆形，大小不一，大者可占据几乎整个左房腔。瘤体的回声强度大致与其边缘相仿，但瘤体内含有大量无定形物质和间质成分，形成多数反射界面，故回声常不均匀，呈斑驳状；存在出血或坏死液化灶时可见回声减弱区和无回声区;偶见斑片状钙化。显示左房粘液瘤的最常用的超声心动图切面为胸骨旁左室长轴、短轴和四腔切面，心尖四腔和两腔切面。

3.多普勒技术 可用以评价瓣口阻塞程度和反流范围，反映肺动脉压状态，除外其他血液动力学异常。彩色多普勒显示心腔内血液沿肿瘤周围流动。舒张期中，由于粘液瘤占据了心室流入道德大部分空间，因而仅在瘤体与房室瓣叶之间的狭窄间隙处出现彩色血流束。脉冲和连续波多普勒检查有助于评估心房粘液瘤脱垂入房室瓣口时的房室瓣跨瓣压力阶差。

二、心脏血栓

心腔内血流淤积时会形成血栓。左房血栓通常发生在风湿性二尖瓣狭窄和左房增大时。左室血栓常见于扩张型心肌病或心肌梗死，特别是前壁心肌梗死。右心血栓多数为迁移性的，起源于下肢静脉系统，在经右心入肺、引起肺栓塞的旅途中暂时停留在右心腔。

1.左房血栓 二维超声检查时，血栓显示为在增大左房腔内的形状不规则、不活动，层积状的回声团块，通常附着在左房后壁、较少在侧壁上，基底部较宽，附着面大，游离面较小，心脏收缩与舒张时形状几无改变；少数血栓可伸展至房间隔。血栓数目可为一个或多个。由于超声探头放置部位远离左房，左房后壁较小的或薄层状的血栓易被漏诊。因此，应从胸骨旁、心尖和剑突下等部位尽可能多的切面中探查左房。

2.左室血栓 左室血栓表现为左室内边界明确的回声团块，紧贴、但在声学特征上通常又能明显区别于其下方的心内膜及心肌。左室血栓在整个心动周期中始终存在，随着心室壁同步运动，并能在至少两个切面中观察到。新近形成的血栓回声较弱，机化血栓则回声较强。有时血栓中央可发生液化，表现为无回声区、回声不均匀、甚至呈囊状结构。心尖四腔和两腔切面是检测左室血栓的最常用切面，因此绝大多数血栓位于左室心尖部。