骨穿

浙江省第二届大学生医学竞赛临床技能考核

项目：骨髓穿刺术

题目：

男性，39岁，乏力伴全身酸痛2周，发热伴牙龈出血5天。查体：T39℃，前胸及下肢皮肤可见数个出血点，胸骨轻叩痛，右下肺可闻少许湿性罗音，肝脏肋下2.5cm。血常规示Hb70g/L，RC0.3%，WBC3.4×109/L，原幼细胞占50%，PC26×109/L。初步诊断为急性白血病，拟行骨髓穿刺。要求：根据提供的设备在模拟人上进行相应的治疗操作，并回答问题，操作结束后整理装置、进行物品复原。

物品提供：1、治疗车。2、无菌骨髓穿刺包1个：内有18号骨髓穿刺针1根，麻醉注射器一付（带针头）、血管钳一把、巾钳一把、洞巾一块，弯盘1个，无菌纱布2块、留样试管1支、20ml注射器1个，载玻片10张、推片1个。3、复合碘消毒液1瓶、无菌棉签1包。4、2﹪利多卡因1支，砂轮1个。5、消毒手套1付、口罩1个、纸胶1卷。

建议使用的模型名称：骨髓穿刺仿真模拟人

型号：ZH-CK816

生产商：上海中弘科教设备有限公司

浙江省第二届大学生医学竞赛临床技能考核评分表

项目：骨髓穿刺术

参赛队编号 参赛人编号 项 目 具体内容 1.1物品准备,与患者的沟通 标准分 8 实得分 【评分点】 操作前准备 （1）准备和检查物品是否齐全完好（2’）[物品检查过程中漏项或检查方法 不正确均不给分] （2）核对患者的姓名、床号(2’)[漏项不给分] （3）解释骨穿的目的与意义（2’），消除其紧张情绪，取得病人配合 (2’) 2.1无菌观念，患者体位的选择 8 【评分点】 （1）操作者正确戴好口罩（1’)、帽子（1’)； （2）操作者按7步洗手法清洗双手(2’)（有口述即给分）； （3）胸骨和髂前上棘穿刺时取仰卧位，棘突穿刺取坐位或侧卧位，髂后上棘穿刺取侧卧位（放置模型后边操作边口述）(4’) 2.2选择穿刺部位 4 【评分点】 患者取仰卧位(2’)，选择右髂前上棘后1～2cm，骨面较宽且平坦处为穿刺点(2’)。 2.3穿刺过程 58 【评分点】 （1）常规消毒皮肤（用碘伏棉签以穿刺点为中心，自内向外进行皮肤消毒，共2次，范围≥15cm）(4’)。戴无菌手套(2’)，覆盖无菌孔巾(2’)。 （2）取5ml空针抽取2%利多卡因2ml,左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤(2’)，先注射皮丘(2’)，然后行局部皮肤、皮下和骨膜麻醉(2’)，并应上、下、左、右多点充分麻醉，以减少穿刺时疼痛(加1’)，纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润(加1’)。 （3）检查骨髓穿刺针是否通畅，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm）(4’)。 （4）以左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤(2’)，右手持骨髓穿刺针与骨面O0垂直刺入(2’)，若为胸骨穿刺则应与骨面成3O～45角刺入（穿刺针向头侧偏斜）（操作时有口述者加2’)。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针(4’)，缓缓刺入骨质，当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔(2’)。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止（操作时有口述者加2’)。 （5）拔出穿刺针针芯，放在无菌弯盘内(2’)，接上干燥的20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液送检(2’)。先抽取骨髓液0.1～0.2ml制作骨髓涂片(4’)，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释（操作时有口述者加2’)，如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～操作过程 2ml骨髓液送检（操作时有口述者加2’)。 （6）若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap)，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液（操作时有口述者加2’)。 （7）迅速将骨髓液滴在载玻片上(2’)，助手立即作有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张（有要求助手协作的口述者加2’)。 （8）抽吸完毕，插入针芯(2’)，左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min(2’)，碘伏消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，胶布固定(2’)。 3.1操作熟练、无菌观念 6 【评分点】 操作熟练(2’)、稳重，操作顺序有条理、不慌乱(2’)，有无菌意识（2’）[操作过程中违反无菌原则不给分] 3.2爱伤观念、仪表、态度 总体评价 8 【评分点】 （1）操作中应注意穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针(2’)。如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针(2’) （操作时有口述者给分)。 （2）操作时态度认真严谨(2’)，沟通时有礼貌（2’） 3.3物品复原整理 8 【评分点】 （1）时间把握得当，时间控制在4分钟内（4’） （2）物品复原整理得当（4’）[操作环境未清理干净或丢弃不当，均不给分] 总分 评委签名： 时间：

提问：（写在答题纸上） 1、骨髓穿刺成功的标志有哪些？

答：①抽吸时有短暂的痛感（2’）；②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴（2’）；③ 涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等（2’）；④作分类计数时 ，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片（2’）。 2、临床容易发生“干抽”的疾病有哪些？可再选择什么检查？

答：骨髓纤维化症（2’）、某些白血病（2’）、骨髓增生异常综合征（2’）、再生障碍性贫血（2’）、骨髓转移癌（2’）等容易发生干抽，遇有上述情况者就适应结合采用骨髓活体组织病理学检查（2’）。

（杭州师范大学徐刚）