02.6单采血浆许可证延续申请书及示范文本

仪 器 设 备 情 况

申请单位： 名称（型号） 采浆机 酶标仪 洗板机 打印机 显微镜 微型旋转机 水浴箱 微量振荡器 分光光度计 PH测定计 培养箱 天平 数量 名称（型号） 体重磅称 血压计 听诊器 烤箱 微量加样器 高频热合机 蛋白折射仪 电子称 计算机 洁净工作台 低温冰柜（-20℃以下） 普通冰箱 冷库 血浆速冻设备 高压灭菌设备 医疗废物处理设施 数量 注：未列出的设备请填写在空白栏内

上一年度业务工作概况

血浆采集情况 血浆检测情况 浆源情况 试剂使用情况 ALT 试剂名称 购进人份 消耗人份 库存人份 生产厂家 采集血浆总量 （吨） 检测标本总人份 HBsAg 血浆供出量 （吨） 检测合格数 HCV-Ab 血浆库存量 采集原料血浆（吨） HIV-Ab 梅毒 其他 年度永久淘汰供浆者人数 HBsAg 抗-HIV 抗-HCV 梅毒 袋数（袋） 检测不合格数 其中检测不合格情况（人份） 年度在册合格供浆者人数 业务收支情况

总收入（万元）： 其中：拨款： 业务收入： 总支出（万元）： 其中：人员工资福利： 业务支出： 卫生行政部门审查意见

县级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）： 负责人签名： 单位公章 年 月 日 设区的市级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）： 负责人签名： 单位公章 年 月 日

自治区卫生厅审批意见表

审查人员意见 拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日

行政审批办公室领导意见 签名： 年 月 日 卫生厅领导审批意见 签名： 年 月 日