02.6单采血浆许可证延续申请书及示范文本

广 西 壮 族 自 治 区

单

采 血 浆 许 可 证

延 续 申 请 书

（公章）

广西壮族自治区卫生厅制

申请单位： 基本情况

单采血浆站名称： 选址： 联系人 联系电话 邮政编码 主要负责人 所有制形式 采血浆区域 注册资金 原许可有效期 传真电话 法定代表人 责任人 业务项目 投资总额 原许可证号 申请单位保证书 本申请单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日

人 员 结 构 情 况

申请单位： 项 目 现有职工总人数 离退休人数 在职行政管理人员数 人在职工人数 员情临时工（编外人员）数 况卫生技术人员数 卫生技术人员占职工总数比例 取得执业上岗证职工人数 临床医学专业 卫技预防医学专业 专业护理专业 结构 检验专业 其他 高级 卫技中级 职称初级 结构 无职称 研究生 卫技大学本科 学历大学专科 结构 中专 无学历 55岁以上 卫技45～54岁 年龄35～44岁 结构 25～34岁 25岁以下 从事采供血工作年限 专业技术职称 学历 参加自治区级以上专业培训 （有或无） 检验从事检验工作年限 质控专业技术职称 科负学历 责人参加自治区级以上专情况 业培训 （有或无） 领导正职 检 验 科 单位 人 人 人 人 人 人 % 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 1 数量（现状） 领 导 副 职 2 3 质 控 科 站领导情况建 筑 设 施 情 况

申请单位：

项 目 占地总面积 建筑总面积 房屋建筑面积 其中：行政用房面积 业务用房面积 生活用房面积 业务用房面积 其中：血源登记 候采 体检 业务用房建筑面积 采浆 检验 质控 储浆 消毒供应 急救 其他 每台采浆机净使用面积 污物处理设施 供电消防安全设施 污水处理设施 污物处理设施 一次性医用品消毒毁形设施 双路供电设施 应急发电设施 消防设施 紧急疏散通道与标志 单位 亩/M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 有/无 有/无 有/无 有/无 有/无 有/无 有/无 数量（现状）