莆田涵江普通门诊方案

3、年度内门诊统筹基金超支，由乡镇（街）卫生院、社区卫生服务中心负担，不得停止参合农民普通门诊费用的补偿。对经调查认定需要调整年度控制总额的，在第二年予以调整。

四、基金拨付

村级各门诊定点单位将门诊费用发生情况凭《莆田市涵江区新型农村合作医疗普通门诊补偿登记表》和《新型农村合作医疗费用补偿明细结算报表》按月汇总成册，并附门诊专用收费发票、门诊专用处方及门诊补偿结算审核表，于每月3日前报乡镇卫生院新农合报账中心，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心新农合报账中心专人审核汇总后于每月5日前报区新农合管理中心；各乡镇卫生院及社区卫生服务中心门诊费用发生情况同样按月汇总成册，并附门诊专用收费发票及门诊补偿结算审核表，于每月5日前直接报送区新农合管理中心，新农合管理中心在规定时限内审核后按照基金结算程序将补偿资金划拨到乡镇卫生院、社区卫生服务中心账户，村卫生所门诊定点单位直接与乡镇卫生院进行结算。

五、门诊管理及补偿程序

1．门诊管理。涵江区参合患者门诊就诊限定在辖区内普通门诊定点单位，村卫生所限定本村参合农民进行普通门诊补偿。尚未开展的村（居）参合患者可到临近已开展的村（居）卫生所或卫生院、社区卫生服务中心就诊。

每个参合家庭户只能选择一个门诊定点医疗机构，原则上按照属地管理，尽量在户籍所在地的定点医疗机构看病治疗；个别参合户因常年居住在区内其他村（居）、乡镇（街）的，可根据实际需要以户为单位自主选择本区内一所村卫生所、乡镇（街）定点医疗机构作为本户的普通门诊定点医疗机构。跨村（居）、乡镇（街）的户所选择的定点医疗机构，要负责及时将该户基本信息（包括户主姓名、性别、年龄、合作医疗证号、住址、联系电话等）登记汇总上报区新农合管理中心。原则上一年一定，中途不予变更。参合

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家庭户只限于在选择后的定点医疗机构门诊就诊治疗，所发生的医疗费用才能得到补偿，跨乡镇（街）与往区外治疗所发生的门诊医疗费用自行负担。

2．补偿程序。普通门诊统筹实行补偿直通车制度，采用信息化网络补偿的办法。参合农民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生所接受门诊治疗，接诊医疗机构在规定统筹补偿范围内给予普通门诊统筹补偿。参合患者持合作医疗证在门诊定点医疗机构就诊后，执行实时补偿。在辖区外非门诊定点单位就诊所发生的门诊费用不予补偿。

六、门诊补偿范围

1．治疗费、医技检查费（参照《莆田市新型农村合作医疗基本诊疗项目》）。

2．药品费（参照《福建省基层医疗卫生机构用药目录》、《福建省乡村医生基本用药目录（试行）》范围内药品）。实施普通门诊统筹的乡镇、社区服务中心和村医疗卫生机构必须按照福建省基层医疗卫生机构用药目录（2009版）、《福建省乡村医生基本用药目录（试行）》规定范围使用药物，不得使用超目录药品和自费药品。

3．不属于普通门诊统筹补偿范围：《福建省基层医疗卫生机构用药目录（2009版）》、《福建省乡村医生基本用药目录（试行）》之外的药品费用；经调查审核属舞弊行为的医疗费用。

具体不列入门诊医药费补偿范围的项目如下：

①因拒绝接受免疫规划预防接种所致相关疾病的医药费用。 ②因违法犯罪、交通事故、医疗事故、因公（工）负伤、职业病、打架斗殴、自残、自杀、酗酒和酒后闹事、封建迷信或邪教活动等所发生的医药费用。

③因性传播疾病和特大自然灾害等人力不可抗拒因素所造成的医药费用。

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④各种美容项目所致的医药费用。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项。

⑤各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等所致的药品费用。如重脸术、隆胸术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

⑥各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目所致的医疗费用。

⑦洁牙、拔牙、义齿、牙齿矫正所致的医药费用。

⑧其它省市相关文件规定，不列入门诊医疗费用补偿范围的项目。 七、工作管理

1．实行专用处方管理制度。门诊处方使用专用处方，内容规范，除符合卫生管理部门处方规范要求外，处方上还需反映以下内容：患者新农合证号、姓名、性别、诊断、联系电话、门诊总费用、新农合补助费用（见附件2）。门诊专用处方由乡镇卫生院和社区卫生服务中心分别保留作为核查凭证。

2．实行合作医疗证补偿登记制。门诊定点医疗机构办理现场补偿时应查验就诊病人《合作医疗证》，准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额，如实填写《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》，由参合就诊病人签名，并在《合作医疗证》上登记就诊日期、患者姓名、初步诊断、门诊总费用、可补偿费用和补偿金额等六项信息，并由门诊定点单位经办人签字。

八、监督管理

1．建立普通门诊统筹基本信息公示制度：普通门诊统筹定点医疗机构将门诊收费标准、补偿标准、常用药品价格等在醒目位臵张榜公布，接受患者监督。

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2．建立普通门诊统筹补偿信息公示制度：各乡镇（街）新农合办每月将门诊补偿情况在乡镇（街）、村公示，村级公示在村务公开栏张贴。

3．建立监督抽查制度：区新农合管理中心定期抽查，不定期检查乡镇（街）、村实施普通门诊统筹单位的运行情况，对普通门诊统筹基金使用情况、各定点医疗机构合作医疗门诊医疗及用药的规范执行情况进行抽查，防止分解处方、虚开处方、冒名签字、假发票等套取普通门诊统筹基金的行为，并把检查结果和绩效考核挂钩。

4.区、乡镇（街）、村三级新农合监督委员会或监督小组，定期或不定期检查、监督新农合基金的使用和管理情况。新农合经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受社会各界的监督。

5.区、乡镇（街）、村新农合经办机构每月向同级新农合管理委员会或领导小组汇报新农合基金的使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参加新农合农民的参与、知情和监督权利。

6.建立新农合基金定期审计制度，由区审计局每年对新农合基金收支与管理情况进行审计，确保新农合基金公平、公正地用在符合条件的新农合对象上，并按年度进行审计结果公告。

九、处罚管理

（一）对违反福建省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《涵江区新型农村合作医疗管理规定（试行）》有关规定的，按相关规定执行。

另有下列情形之一的，除医疗单位自行承担补偿费用，没收违规金额外，对单位给予通报批评，限期整改并给予1-5倍罚款；对整改不到位的，取消普通门诊定点医疗机构资格并向社会公示。

1.做假处方的，审核稽查中发现处方严重缺陷、甚至无处方者视为做假；处方与电脑录入不符的视为做假；

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