2012年度辐射安全与防护评估报告格式文本

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核技术利用单位

放射性同位素与射线装置安全和防护状况

年度评估报告

（二O一二年度）

单位名称： （盖章）

编制日期：

编写说明

1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。 2、年度评估报告分书面版和电子版，于2013年1月31日前上报上海市辐射环境监督站和辖区的区(县)环保局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《2012年辐射安全与防护培训记录》和《2012年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2012年度监测报告；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。

一、 核技术利用工作单位联系方式

单位名称 单位地址 姓 名 法定代表人 信息 固定电话 移动电话 传 真 机构名称 辐射安全与防护管理机构及负责人信息 姓 名 负责人 固定电话 移动电话 传 真 姓 名 所在部门 专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮 编 自行监测执行人 职务 职务 职务 学历 管理员姓名 全国核技术利用单位申报系统 管理信息 联系电话 注册用户名 电子邮箱

二、辐射安全许可证信息

许可证号 发证日期 活动种类 环辐证[ ] □生产□销售□使用 发证机关 有效期至 放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 活动范围 非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级 射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类 名称 工作场所

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

Ⅰ类 放射源数量 非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√） 地址 负责人 Ⅱ类 Ⅲ类 乙级 Ⅱ类 Ⅳ类 丙级 Ⅲ类 Ⅴ类 合计 丙级以下 合计 甲级 Ⅰ类 射线装置数量 辐射工作人员数量 监测仪器 总数 辐射安全与防护管理人员数 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台