科学DV作品申报书

作品编号：

注意：请将本页填写完毕之后，复印粘在作品申报材料档案袋正面。

泸州市第２9届青少年科技创新大赛

青少年科学DV作品申报书

作品名称：

申 报 人：

所在学校：

指导或协助完成人：

作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”）

□小学生作品 □个人作品 □初中生作品 □集体作品 □高中生作品

泸州市青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者、指导或协助完成人情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况

姓 名 性别 民族 出生年月 年 级 学校电话 邮 编 家庭电话 民族 出生年月 年 级 学校电话 邮 编 家庭电话 民族 出生年月 年 级 学校电话 邮 编 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 职务(或职称) 专业领域 联系电话 申报者 照片 职务(或职称) 职务(或职称) 申报者 照片 职务(或职称) 职务(或职称) 申报者 照片 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 第学校全名 一申学校地址 报者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 工作单位 工作单位 性别 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 署学校全名 名申学校地址 报者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 工作单位 工作单位 性别 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 署学校全名 名申学校地址 报者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 性别 工作单位 工作单位 工 作 单 位 指导或协助完成人

姓 名 - 2 -

B．作品情况

作品拍摄时间 作品拍摄地点 素材时长 剪辑、后期制作 使用设备与软件 (限300字以内) 作 品 简 介 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 小时 分钟 作品时长 分钟 秒 D．申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 申报者确认事宜我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认才能参赛。 - 3 -

D．作品申报材料

1．作品申报书 份。 2．作品数据光盘 张，内有视频文件 个，存储作品数据量 MB。 作 品 申 报 材 料 3．附件材料： （1）作品创意说明 页； （2）拍摄脚本和解说词 页； （3）活动日志 页； （4）活动心得体会 页； （5）遇到的问题及解决办法 页； （6）其它（请注明） 页。 说明：申报材料均可为复印件。 E、县级组织机构审查及推荐意见

该作品申报者均为在校中、小学生（含中专和技校学生），其作品是在两年内（2011县级组织机构审查及推荐意见年7月1日之后）完成的青少年科学DV作品。 我们已要求该作品申报者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第29届泸州市青少年科技创新大赛。 县级组织机构负责人签名： 县级推荐机构盖章： 年 月 日 备 注 - 4 -