广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程 暂行

1 汕头市 2 湛江市 3 4 …… 总 计： 个参保 地 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

附件7： 医疗机构编码：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报明细表（职工医保） （医疗机构用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元 参保序人 号 姓 参保所属社会保障卡/身份证号码 住院号 入院 日期 出院 住院 结算 入院 天数 日期 诊断 出院诊医疗费用总额 个人自负 金额 记帐金额 大病保就诊类备注 日名 市 期 断 险 别 1 2 3 4 5 合计： 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日

联系电话：

附件8： 医疗机构编码：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报明细表（城乡居民医保） （医疗机构用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元