广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程 暂行

数 次 1 汕头市 2 湛江市 3 …… 总 计 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

附件5： 医疗机构编码： 广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（职工医保） （医疗机构用表）

申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日

填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元

就医 序参保所属市 号 人数 就医 个人自负金医疗费用总额 额 人次 金额 记帐 备注 大病保险 1 汕头市 2 湛江市 3 4 …… 总 计： 个参保 地 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 系电话：

联附件6： 医疗机构编码：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（城乡居民医保）

（医疗机构用表）

申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日

填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元

就医 序参保所属市 号 人数 就医 个人自负金医疗费用总额 额 人次 额 记帐金 备注 大病保险