广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程 暂行

5 …… 合 计： 个就医地 家医疗机构 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话： 附件12：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算清分明细表（职工医保）

（省平台用表）

申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日

填报单位：省级经办机构（章） 参保所属市： 业务交接号： 单位：元

参保序号 人 姓 名 社会保障卡/身份证号码 就医所属市 机构 就诊医疗 医疗机构编码 住院号 入院 日期 出院 日期 结算 日期 入院 诊断 出院 诊断 住医疗院 费用 天总额 数 个人记帐自负金金额 额 大病保险 就诊类别 备注 1 2 小计： 家医疗机构 3 4 小计： 家医疗机构 合 计： 个就医地 家医疗机构 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话： 附件13：

广东省医疗保险异地就医医疗费用结算清分明细表（城乡居民医保）

（省平台用表）

申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日

填报单位：省级经办机构（章） 参保所属市： 业务交接号： 单位：元

参保序号 人 姓 名 社会保障卡/身份证号码 就医所属市 机构 就诊医疗 医疗机构编码 住院号 入院 日期 出院 日期 结算 日期 入院 诊断 出院 诊断 住医疗院 费用 天总额 数 个人记帐自负金金额 额 大病保险 就诊类别 备注 1 2 小计： 家医疗机构