辐射安全许可证申请表

受理编号： 环(辐)证申[ ] 号 受理日期： 年 月 日

辐射安全许可证申请表

申请文号：

申 请 单 位 （盖章） 申 请 日 期

国家环境保护总局制

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填 表 说 明

一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。

六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。

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辐射工作单位基本情况表

申请单位名称 申请单位地址 法 定 代 表 人 名 称 工 作 场 所 名 称 名 称 辐射安全与环境 保护管理机构 联 系 人 身 份 证 号 码 地址 地址 地址 负 责 人 联系电话 负责人 负责人 负责人 邮 编 申请活动的种类 和范围 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1. 企业营业执照或事业单位法人证、机关法人代码证正本复印件及其法定代表人身份证复印件； □2、环境影响评价文件及审批文件； □3、已有或拟有放射源和射线装置明细表； □4、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料； □5、环境保护主管部门要求提供的其他材料： 具有环境监测资质的监测机构出具的辐射环境监测报告； 。 所附申报材料均应按以上顺序排列，装订成册并加盖公章。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部材料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： 3

辐射安全许可内容申请表

（一）放射源

（本表按规划设计规模量填写）

序号 核素名称 放射源类别 放射源总活度（Bq） 装置名称 活动种类 工作场所名称 4