膀胱损伤

膀胱损伤

【解剖特点与概述】

膀胱是位于腹膜外、盆腔内的空腔脏器，其形状、大小、位置随年龄、膀胱内尿液多少及其邻近脏器的状态的不同而不同。

幼儿的膀胱大部分位于腹腔内，无骨盆保护，以后降至盆腔。女性膀胱较男性为低。

空虚的膀胱呈四面锥体形，分为底、体、尖、颈四部和上面、下外侧面。膀胱底为三角形，朝向后下方。在男性，膀胱的后面与直肠、精囊及输精管壶腹部相邻，下面和前列腺以肌肉紧密结合而固定。在女性，膀胱后面为子宫和阴道上部，下面临近尿生殖膈。

腹膜覆盖膀胱的顶和后上部。膀胱空虚时，腹膜下降至耻骨联合处；膀胱充盈时，腹膜随膀胱上升，前面直接与腹前壁相贴。

成人的正常膀胱容量一般为350~500ml。女性膀胱容量较男性稍小，但妊娠期膀胱容量增加。在膀胱炎、不稳定膀胱、上运动神经元病变、手术后功能障碍、尿失禁、泌尿系结核晚期膀胱挛缩时，膀胱容量会减小；在感觉障碍性疾患、下运动神经元病变、尿道梗阻、巨膀胱症、感觉麻痹性膀胱时，膀胱容量会增大。

膀胱壁分为黏膜层、黏膜下层、肌肉层和浆膜层。 【病因】

膀胱空虚时位于骨盆深处，受到骨盆、筋膜、肌肉及其他软组织的保护，不易受到损伤。

膀胱损伤多发生于膀胱充盈时，此时膀胱高出于耻骨联合以上，与前腹壁相贴，体积增大，壁薄，张力增加，又失去了骨盆的保护，容易受到损伤。

幼儿的膀胱位置较成年人高，稍充盈即突出至下腹部，因此，幼儿膀胱更易受到损伤。

根据损伤病因不同，膀胱损伤可分为：

1.闭合性损伤 最常见。多发生于膀胱充盈时，发生车祸、撞击、踢伤、坠落等，暴力作用于下腹部。骨盆骨折时骨折断端或游离骨片刺破膀胱。酒醉也是引起膀胱破裂的因素之一，由于酒精的麻醉作用，酒醉者对疼痛不敏感，膀胱常膨胀充盈，腹壁肌肉松弛，如果此时摔倒、翻身、甚至咳嗽，就有可能发生膀胱破裂。膀胱本身存在病变，如肿瘤、结核性溃疡、憩室、炎症、多次手术后等，当膀胱充盈时，在咳嗽、恶心、呕吐、用力过猛等使腹内压增加的情况下，发生破裂，称为膀胱自发性破裂。

2.开放性损伤 由弹片、子弹或尖刀等锐器贯通所致，常合并直肠、阴道、子宫等其他脏器损伤。形成膀胱腹壁瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘等。

3.医源性损伤 多由于器械操作不当引起。在膀胱镜检查时，尤其当膀胱结核性挛缩时更易穿破膀胱。尿道扩张、经尿道膀胱碎石术、疝修补术、难产时对产程延长处理不当、输卵管结扎术、剖宫产术、人工流产、盆腔脏器切除术等均可能损伤膀胱。经尿道膀胱肿瘤电切时，尤其电切侧壁肿瘤时，易引起闭孔神经反射，膀胱突然收缩造成穿孔。行膀胱颈部、前列腺等电切术时操作不当，也可能损伤膀胱。 【病理】

膀胱损伤根据病理类型可分为膀胱挫伤和膀胱破裂。

1. 膀胱挫伤 指仅膀胱黏膜或肌层受到损伤，膀胱未破裂。局部出血

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或形成血肿。可发生血尿，但无尿外渗。大部分膀胱损伤为膀胱挫伤。 2. 膀胱破裂 膀胱破裂指膀胱壁全层破裂，有尿外渗。严重损伤可造

成膀胱破裂。

膀胱破裂根据病因可分为：外伤性膀胱破裂、医源性膀胱破裂和自发性膀胱破裂。其中外伤性膀胱破裂为最常见类型。

根据膀胱破裂的位置与腹膜的关系又可分为腹膜内膀胱破裂、腹膜外膀胱破裂和混合型膀胱破裂。

① 腹膜内膀胱破裂 ：膀胱破裂部位多发生在腹膜覆盖的膀胱顶部。

多发生于膀胱充盈时遭受暴力打击，膀胱内压骤然升高，腹膜覆盖的膀胱顶部较薄弱，易发生破裂，破裂位置也可以发生在膀胱后壁。发生腹膜内膀胱破裂后，裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起尿性腹膜炎。医源性损伤也可导致腹膜内膀胱破裂。

② 腹膜外膀胱破裂 膀胱壁破裂，但腹膜完整。损伤多发生在膀胱

前壁近颈部，或膀胱底部，多发生于骨盆骨折移位明显或有游离骨片者。尿液外渗到腹膜外膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到达盆底，沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。可继发化脓性感染。腹膜外膀胱破裂较腹膜内膀胱破裂多见。

③ 混合型膀胱破裂 腹膜内膀胱破裂、腹膜外膀胱破裂均存在。伤

情常较重。

【临床表现】

1. 膀胱挫伤仅有下腹部疼痛和轻微血尿。可无明显症状，或因有临近

器官损伤、复合伤而未引起注意，短期内可自愈。 2. 膀胱破裂的症状明显，可产生：

① 休克 由创伤、疼痛和失血引起。当大量尿液流入腹腔时，由于

尿液刺激引起剧烈腹痛，可引起休克；如发生骨盆骨折、合并其他脏器损伤，可发生失血性休克。约半数膀胱破裂者发生休克。 ② 下腹部疼痛 发生骨盆骨折时，疼痛更为剧烈。腹膜外膀胱破裂

者下腹部、耻骨后疼痛，可向会阴部放射。下腹部压痛、肌紧张。直肠指检触及直肠前壁有饱胀感。腹膜内膀胱破裂者，尿液流入腹腔引起急性腹膜炎症状，全腹胀痛、肌紧张，肠鸣音减弱、消失。渗尿多时，有移动性浊音。

③ 排尿困难和血尿 虽有尿急，但不能排尿或仅排出少量血尿。 ④ 尿瘘 开放性损伤者可有体表伤口、直肠、阴道漏尿。闭合性损

伤者在尿外渗继发感染、破溃后，可形成尿瘘。

【诊断】

1. 病史与体检

有下腹部外伤史、外伤性骨盆骨折史、膀胱尿道内器械操作史、难产或放疗后出现腹痛、排尿困难或血尿。 体检发现下腹部耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂；如全腹胀痛，有压痛、反跳痛、肌紧张，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。 2. 导尿检查

怀疑有膀胱破裂时应行导尿检查。如果导尿管可顺利插入膀胱，但不能导出尿液或仅导出少量血尿，再经导尿管注入生理盐水300ml，5

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分钟后放出，如果导出量明显少于注入量，提示可能存在膀胱破裂。 3. X线检查

骨盆平片可以发现骨盆骨折。膀胱造影对诊断膀胱破裂很有价值：自导尿管注入15~30％造影剂300ml，行前后位、左斜位、右斜位摄片，放出造影剂，用生理盐水冲洗膀胱，再次摄片，如果显示造影剂外溢，则为膀胱破裂。还有学者应用膀胱注气造影法：经导尿管注入大量空气，如果有腹膜内膀胱破裂，可发生气腹，膈下可见游离气体。排泄性尿路造影：对怀疑同时存在上尿路损伤者，可行此检查。 4. 腹腔穿刺

发生腹膜内膀胱破裂，当大量尿液流入腹腔后，腹腔穿刺可抽出淡血性尿液。 5. 膀胱镜检查

可观察膀胱破裂口的位置和大小。对治疗提供帮助。 6. 超声检查

可以明确膀胱破裂的部位、范围以及尿外渗的程度。操作简便，无创伤，正确诊断率高，可在床旁进行，不影响抢救时机，可重复检查，动态观察病情变化，能同时检查有无腹部其它脏器损伤，为及时手术提供有价值的依据。 7. CT检查

可见膀胱壁连续性中断，破裂处膀胱壁结构不清。膀胱周围可见液体阴影，提示尿外渗。少数患者由于血块堵塞膀胱破裂口，影响检查结果，或合并邻近脏器损伤者，应提倡CT检查。

【治疗】

1. 抗休克治疗 输液、输血、止痛、镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。.

2. 保守治疗 膀胱挫伤或膀胱造影仅有少量造影剂外渗，症状轻的膀胱破裂，可留置导尿管持续引流尿液7~10天，并使用抗生素预防感染，小的膀胱裂口可以愈合。但需严密观察病情变化。

3. 手术治疗 膀胱破裂伴有明显的尿外渗和出血，需尽早手术治疗。要

求：闭合膀胱裂口，膀胱及尿外渗部位充分引流。

①腹膜内膀胱破裂 多数情况下腹膜内膀胱破裂都有较大的裂口，需要

手术修补。作下腹部正中切口，切开腹膜探查腹腔。切开腹膜后，很容易发现裂口。修补时，需将裂口处腹膜与膀胱游离后，剪除膀胱裂口周围挫伤组织，用2~0可吸收线做全层间断或连续缝合，再将浆肌层做间断褥式内翻缝合。如果显露膀胱裂口困难或不能发现膀胱裂口时，可切开膀胱，不难发现裂口。如有腹腔脏器合并伤，同时处理。

近年来，有的学者采用腹腔镜修补较小的腹膜内膀胱破裂，疗效满意。 ②腹膜外膀胱破裂 作下腹部正中切口，清除膀胱周围血块和外渗尿液，切开膀胱，清除膀胱内血块、骨片等，修剪膀胱破口，修补裂口。如果腹膜外膀胱破裂未合并腹腔脏器损伤，可不探查腹腔。

对有下列情况者，应探查腹腔：1)有腹膜炎体征，腹膜穿刺抽出尿液或血性液体者；2)受伤前患者有尿意者，膀胱呈充盈状态，易发生腹膜内膀胱破裂；3)膀胱造影有造影剂溢至腹腔者；4)X线检查腹腔内有游离气体者；5)手术中未见腹膜外膀胱周围有尿外渗者。

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对上述两型膀胱破裂，如膀胱裂口较小，修补后可不做膀胱造瘘，自尿道留置气囊导尿管引流尿液。如果膀胱裂口较大，需做膀胱造瘘，选用F26～F28蕈状导尿管，造瘘管自腹膜外膀胱前壁引出，其上下各用2－0可吸收线缝合一针以固定，向膀胱内注入生理盐水200ml观察膀胱有无漏液。如有，予缝合修补。

膀胱破裂严重，修补困难或估计术后膀胱容量太小者，可采用带蒂大网膜片修补以扩大膀胱或再生膀胱。 【术后处理】

耻骨上膀胱造瘘管或尿道留置导尿管于术后7～10天拔除。如果无膀胱颈、尿道损伤，可先拔除膀胱造瘘管，待造瘘口愈合后再拔除尿道留置导尿管，以防出现尿瘘。 【并发症】

1. 尿外渗 腹膜内膀胱破裂，大量尿液进入腹腔引起尿性腹水和尿性腹膜炎，如延误治疗会继发感染，导致化脓性腹膜炎及盆腔脓肿。腹膜外膀胱破裂，尿液渗入膀胱周围组织，尿生殖膈破裂后，尿液可沿会阴筋膜浸润阴囊、阴茎、大腿内侧、腹壁，可沿盆筋膜向上渗入肾周围组织，导致组织发生蜂窝织炎、化脓、坏死。膀胱破裂后应及时手术，引流尿液。

2. 出血 骨盆骨折、膀胱颈部破裂时，可产生膀胱外广泛出血和巨大血肿，手术中要彻底止血。盆腔血肿尽量避免切开，以免发生大出血及继发感染。若出血不止，用纱布添塞止血，24小时后取出。出血难以控制时，可在动脉造影指引下，做选择性盆腔血管栓塞术。

3. 膀胱周围感染或腹膜炎 膀胱创口及术后腹部切口感染，严重者发生盆腔脓肿、腹腔脓肿，如果膀胱破裂后能在6～12小时内得到治疗，其并发症和死亡率会明显降低；如果延误诊治，2～3日后可导致膀胱周围感染或腹腔感染，死亡率将明显升高。因此，应早诊断、早治疗，充分引流膀胱周围的血肿和尿外渗，术中、术后加强抗生素的应用。感染发生后，拆除皮肤缝线，充分引流。盆腔积液可通过超声定位穿刺引流，如为盆腔积脓可同时向脓腔内注入广谱抗生素。

4. 尿瘘 ①伤口漏尿。术中造瘘管应潜行穿出皮肤，在术后7～10天，膀胱创口愈合后拔除造瘘管。如发生膀胱裂口处漏尿，处理为：保持膀胱造瘘管或尿道内留置导尿管引流通畅，伤口充分引流，及时清除伤口内线结等异物，使用有效的抗生素。②膀胱与阴道、直肠相邻，可同时损伤形成膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘。泌尿系统将发生继发感染，应待炎症消失，一般情况好转后，行二期手术修补。一般需3～6个月时间。切除瘘管及其边缘的瘢痕组织，将瘘口分层修补，做好膀胱及伤口引流。如发生膀胱直肠瘘，应先行结肠造瘘术，使粪便暂时改道，使瘘口愈合或尽早修补。

5. 尿失禁 避免方法：对膀胱颈撕裂伤用细肠线准确修复。

6. 尿频、膀胱痉挛 术中膀胱造瘘管应该放在膀胱内尽量高的位置，以减少对膀胱的刺激。术后可行膀胱造影或膀胱镜检查，了解和调整造瘘管的位置。可同时口服药物。 【疗效评价】

1. 治愈 膀胱破口修补，排尿功能恢复，感染控制，伤口愈合。

2. 好转 膀胱破口修补，感染未完全控制，伤口未完全愈合，膀胱造瘘。 3. 未愈 尿道留置导尿管，膀胱瘘口未修补，排尿功能未恢复。

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