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持续改进自查报告
临床药学室
5.3 制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（31分） 5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与从事临床药学工作的药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用（7分）
整改措施：我院专职临床药师2人，其中主管中药师1名。为促进中药合理使用加强了专业技术力量。
5.3.2按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。（7分）
整改措施：医院成立了处方点评小组，制定了处方点评制度，并定期实施处方点评，对点评结果在《医院简报》进行全院通报。
5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，并落实。（3分）
整改措施：医院制定了《合理用药考核方案》，将抗菌药物使用率、药占比、中药饮片占比纳入科室绩效考核，实行奖惩管理。
5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（6分）
整改措施：根据抗菌药物分级管理原则，对抗菌药物及临床医师、
药师进行分级管理，定期检查。
5.3.5抗菌药物使用强度（DDD）≤40；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。（8分）
整改措施：2014年我院抗菌药物使用强度(DDD值)为26.57，门诊患者抗菌药物使用率为10.7%；住院患者抗菌药物使用率为40.57%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率为40.38%。今后继续加强Ⅰ类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。
二〇一四年八月七日
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